2015医疗质量评价标准：医院感染管理.pdfVIP

实用标准文档 2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（ 80 分） 检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序 评价内容 分档 评价标准 评价说明与评分 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ 查医院感染监测的原始资料。 C Ｓ/ Ｔ312-2009 ）开展监测工作并记录。 评分标准： 有医院感染监 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 1. 监测记录未保存或不真实不得分； 不准确扣 2 分， 1 测指标体系， 按 C 文件。 不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 照 《医院感染监 医院感染管理组织定期 （至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内 测规范》 （ＷＳ 有会议记录或简报， 定期 （至少每季度）发布医院感染监测信息， 容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医 / Ｔ312-2009 ） B 对医院感染风险、 医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗 院的实际情况扣 1 分； 开展监测工作 流程等建议。 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议 扣 2 并记录。 3 医院感染监测指标真实、 准确、完整，能为医院感染管理提供依 分 。 A 据，持续改进医院感染管理工作。 （扣完为止 ） 按 照 手 卫 生 规 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 查相关制度与资料， 现场查看。 随机观察不同科室 C 范，正确配置有 施规范。 医护人员至少 10 人洗手的依从性。 效、便捷的手卫 C 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 评分标准：（该项可倒扣） 生设备和设施， 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、 检查、总结、 1. 设施、 设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处/ 项。 B 2 为 执 行 手 卫 生 反馈，有改进措施。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 提 供 必 需 的 保 3. 无相关制度 和实施规范 ，或可操作性不强扣 2 障 与 有 效 的 监 A 医院全员手卫生依从性≥ 95%。 分；不全扣 1 分。 管措施。 5