脑梗塞病人的护理查房PPT参考幻灯片.ppt

相关科普—肌张力的分级 概念： 肌张力是指在放松状态下被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。（静态） 等 级 标 准 0 正常肌张力 Ⅰ 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROM之末有轻度阻力 Ⅰ＋ 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROM之后50%有轻度阻力肌张力中度增加 Ⅱ 肌张力明显增加，通过ROM的大部分时，阻力明显地增加，但仍然较容易活动 Ⅲ 肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难 Ⅳ 患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位 * P3：生活自理能力丧失 与脑栓塞所致偏瘫和共济失调有关。 I3（1）提供安全方便的住院环境；保持舒适体位，协助其翻身，防止局部受压。 （2）制定作息时间表，以保证合理的活动与休息。被动活动或康复训练时应注意劳逸结合，避免受凉或活动过度。 （3）遵医嘱给予口腔护理，预防感染。 O3：患者基本生活能够得到保障。 护理诊断及措施 * P4：语言沟通障碍 与脑梗压迫中枢神经有关。 I4（1）鼓励熟悉病人状况的家属陪护，能够与医护人员有效的沟通。 （2）与患者沟通时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。 O4：患者目前不可按指令做出相应的动作。 护理诊断及措施 * P5：营养失调-低于机体需要量 与低蛋白血症有关。 I5（1）监测并记录患者进食量。制定适宜的饮食计划。 （2）遵医嘱给予低盐低脂高蛋白饮食，并定时监控BP，预防高血压。 (3)多食红豆粥之类的半流质饮食，改善患者贫血体质。 （4）喂食注意放慢速度，注意饮食搭配。 （5）避免患者进食鱼虾海鲜类饮食，防止发生过敏。 O5：患者目前蛋白值、红细胞较入院时有所降低。患者住院期间未过敏。 护理诊断及措施 * P6：疼痛 与右侧肢体偏瘫、痉挛和肢体活动受限有关。 I6（1）翻身拍背时注意患者患侧肢体所能达到的ROM。 (2)定时进行每个关节的各方位的被动运动，可维持ROM，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 (3) 遵医嘱给予药物治疗和床边康复等治疗。 O6：护士翻身能够避免患者右侧肢体疼痛。 护理诊断及措施 * 护理诊断及措施 P7 潜在并发症 有呛咳窒息的危险 与体位、吞咽功能不完善有关 I7（1）喂半流质饮食时，床头抬高30-45度，加快胃排空，减少食物反流，结束后保持卧位30分钟。 （2）控制喂食速度，喂食的温度、喂食的总量等。 07 患者住院期间没有发生呛咳窒息。 * P8 潜在并发症 皮肤受损的危险 与偏瘫和长期卧床有关 I8（1）使用气垫床，协助患者及家属定时翻身拍背，更换体位，按摩骨突处。 （2）保持床单清洁平整，预防压疮形成。 （3）做到勤翻身、勤观察、勤按摩、勤换洗。 (4)骨突处予以泡沫敷贴预防压疮的发生。 08 患者没有发生压疮。 护理诊断及措施 * P9 潜在并发症 便秘 与长期卧床、肢体活动受限有关 l9（1）指导家属给患者提供营养丰富的高纤维素饮食，多食蔬菜和低糖的水果。 （2）适当增加床上活动量，促进肠蠕动。 （3）给患者进行顺时针的腹部按摩，以促进排便。 （4）必要时使用缓泻剂，以防便秘。 O9 患者未发生便秘。 护理诊断及措施 * P10：有失用综合征的危险 与脑栓塞所致失语、运动障碍或长期卧床有关。 I10:1.早期康复干预：告知家属一般生命体征平稳，神经学症状不再发展的48h后，患者才可介入康复治疗。 多数脑栓塞康复可在病后10~14天开始，只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。 护理诊断及措施 * 2.重视患侧刺激 物品的布置应尽可能的使患侧自然地接受更多的刺激，如床头柜、电视机应置于患侧；所有护理工作如帮助病人洗漱、进食都应在患侧进行；家属与病人交谈时也应握住患侧手，引导偏瘫病人头转向患侧；避免手的损伤，尽量不在患肢测脉搏血压和静脉输液；慎用热水袋等。 * 3.保持良好的肢体位置： （1）病人卧床时床头不宜过高，体位摆放舒适。如患手应张开，手中不应放任何东西，不在足部放置坚硬的物品。 （2）配备不同大小和形状的软枕数个以支持不同的体位。 （3) 避免被褥过重或太紧等。 * 4.体位变换（翻身）： （1）患侧卧位：是所有体位中最重要的体位。肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展，膝关节轻度屈曲等。 （2）仰卧位：为过渡性体位，因为受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强，应尽可能少用。 （3）健侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，髋稍内旋。 * P11 知识缺乏 与陪护人员接受能力低下有关 l11（1）