病历书写规范解读及常见错误剖析_图文[文字可编辑].pptVIP

错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤 24 小时，神志障碍 16 小时。 入院诊断：①重度颅脑损伤：左颞叶多发性颅内血肿，广泛性脑挫 裂伤；②头皮裂伤；③ T8-12 骨折；④双侧血胸，肺裂伤。 手术记录： ...... 术中清除脑血肿的过程中 , 出现血压测不到 , 心率增快至 110 次 / 分 , 持续约 10 分钟 , 经输血、补液、升压及对症治疗，血压回升 至 90/50mmHg, 术中出血约 2000ml, 输入浓缩红细胞 2u x 6. 术后首次病程记录 : 今晚急诊在全麻下行开颅探查、颅内血肿清除 术 ...... 清除掉大部分血肿时 , 患者血压测不到 , 心率 144 次 / 分 , 立即给予 升压、补液 ...... 血压回升至 60/30mmHg, 术中失血约 2000ml, 输入浓缩 红细胞 2u x 5....... 评析 患者术中血压测不到持续 10 分钟之久 , 而病程中未记录时限 . 血压测不 到的时间长短 , 对于预后至关重要 , 不可省略 . 经抢救后血压恢复的程度 , 术后病程记录不准确 ; 输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。 错误示例 胸腔穿刺记录：患者仍有气促，轻 咳，右胸疼痛，与呼吸相关，体检 右下肺叩浊，呼吸音消失，有胸腔 穿刺指征。根据 B 超定位，取右肩 胛线第七、八肋为穿刺点，常规消 毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用 2% 利多卡因逐层麻醉，用 12 号带 硅胶管穿刺针，沿局麻点进针，顺 利进入胸腔，抽出血性胸腔积液共 600ml ，术后用无菌敷料敷盖局部， 术中无不适。胸腔积液送常规、有 关结核方面检查，并检测 CEA 及 找癌细胞。 评析 临床常用诊疗操作记 录，包括胸腔穿刺术、 腹腔穿刺术、心包腔 穿刺术、骨髓穿刺术 和腰椎穿刺术等记录， 书写时均应在病程记 录之下，另起一自然 段单独书写，并写明 该诊疗操作执行的时 间（日期、时、分） 及操作者姓名，不可 与病程记录等混合书 写。 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先 后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者 简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病 史中。 既往史 1. 既往史中多项缺陷 2. 用药史记录过简，导致入院误诊 本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加 以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去 所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺 肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为 何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿 2 年”，这前瞻性 词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿 2 年，一字 之差，面目皆非。 1. 既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤 10 天。（现病史略） 既往史： 15 年前行胃切除术， 10 年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫， 有冠心病病史 3 年，发现前列腺肥大 5 年。需长期留置导尿 2 年。 初步诊断：①右小腿烫伤三度 10% ；②脑梗死后遗症；③冠心病；④ 前列腺肥大。 评 析 本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟 基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详 细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程 记录记载， 8 年前在本院诊断为慢性粒细胞性白 血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中 经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性， 重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史， 对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于 目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药 史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间 等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤 其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不 要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊 断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出 疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历 是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事 物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起 法律纠纷。 2. 用药史记录过简，导致入院误诊 评 析 错误示例 主诉：腹泻、乏力 2 周，双下肢水肿 1 周。（现病史略） 既往史：有慢性粒细胞性白血病史， 间断服用羟基脲治疗。 （体格检查略） 门诊资料：肝功能结果： AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/ L 。 诊断依据：①明显消化系统症状；② 长期服用羟基脲病史；③肝功能明显 异常；④曾经住本院诊断为慢性粒细 胞性白血病。 入院诊断：①药物性肝炎；②慢性粒 细胞性白血病。 是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于 重要阴性体征，亦