休克血流动力学特点、监测评估.pptxVIP

低血容量性休克感染性休克休克血流动力学特点、监测评估心源性休克过敏性休克监测与评估低排高阻型高排低阻型低排低阻型休克分类低动力型：大部分休克为此型。常见于低血容量性休克、心源性休克、创伤性休克和大多数感染性休克。特点：心排出量减少，心脏指数降低，总外周阻力升高。高动力型：常见于过敏性休克、神经源性休克和部分感染性休克。特点：心输出量增加，心脏指数升高，总外周阻力降低。常见于各类休克晚期阶段，为休克的失代偿表现。特点：心排出量和总外周阻力都降低，收缩压、舒张压和平均动脉压均明显下降。132低血容量→肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统兴奋→醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素→加强肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液。低血容量→交感神经-肾上腺轴兴奋、儿茶酚胺类激素释放→选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管→外周血管总阻力升高→血压升高；毛细血管前括约肌收缩→毛细血管内静水压降低→促进组织间液回流；静脉系统收缩→回心血量增加。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强，心率增快，心排血量增加。 上述代偿机制使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感，导致若以血压下降作为判定休克的标准，必然贻误对休克时组织灌注状态不良的早期认识和救治；同时，代偿机制对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价的…低血容量休克 血流动力学特点-低血容量休克复苏指南(2007)【中华医学会重症医学分会】132心率100／min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg收缩压下降(﹤90mmHg或较基础血压下降40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脉压差减少(20mmHg)MAP监测、 CVP和PAWP监测、 CO和SV监测 低血容量休克 血流动力学监测评估-低血容量休克复苏指南(2007)【中华医学会重症医学分会】312 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)。 推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E级)。 MAP监测 有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5—20mmHg。持续低血压状态时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。 CVP和PAWP监测 CVP是最常用的、易于获得的监测指标，与PAWP意义相近，用于监测前负荷容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗方案。CVP和PAWP监测有助于对已知或怀疑存在心功能不全的休克病人的液体治疗，防止输液过多导致的前负荷过度。近年来有较多研究表明，受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够密切。 CO和SV监测 休克时，CO与SV可有不同程度降低。连续监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27).Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术， 进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。监测内容定义 PICCO（脉波指示剂连续心排血量）严重感染和感染性休克→体循环阻力下降伴有心输出量正常或增加、肺循环阻力略有升高（高动力型血流动力学状态） 1严重感染和感染性休克→左右心室功能抑制→心室射血分数下降、心肌顺应性下降 2严重感染和感染性休克→外周血管收缩舒张功能异常→血流分布异常（基础） 3 外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而 成为感染性休克的主要特点。 4感染性休克血流动力学特点-成人严重感染与感染性休克血流动力学监 测与支持指南（2006）【中华医学会重症医学分会】感染性休克时，循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正 常或增加，肺循环阻力通常略有升高。感染性休克血流动力学监测-成人严重感染与感染性休克血流动力学监 测与支持指南（2006）【中华医学会重症医学分会】严重感染和感染性休克具有一系列反映组织灌注降低的临床表现，如平均动脉压(MAP)和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛