ercp术后并发症的观察和处理 课件.ppt

ERCP 术后并发症的观察和处理 消化内镜科 陶中原 ERCP 操作四大并发症： ? 胆管炎：通畅引流， PTBD ? 胰腺炎 (PEP) ：胰酶抑制剂 , 胰管支架 ? 穿孔：后果严重 , 治疗方案未达成共识 ? 出血：比重上升 , 内镜止血操作要求高 ERCP 操作相关并发症总体死亡率： 1-1.5% ． ERCP related perforation ? ERCP 导致十二指肠穿孔的发生率 1% ， 死亡率 16-18% 。 ERCP 穿孔的高危因素： 1) 患者相关因素 : SOD, 老年／女性患者 , 胆红素水平正常 , 曾经出现 PEP, 解部 改变如 乳头憩室 ,Billroth II 术后等． 2) 技术相关因素 : 插管困难 , 长时间操作 , 预切开 , 球囊乳头扩张 , 非熟手操作． ERCP 穿孔的分型 (Stapfer. et al,2000): type I, 十二指肠侧壁穿孔； type II ，乳头周围穿孔 ; type III ，胆管远端穿孔 ; type IV ，后腹膜积气 . ? type I: ? type II: ERCP 穿孔的早期表现 ? 右上腹痛和后背痛 ( 程度剧烈 ) ? 肌紧张 ? 皮下积气 ( 捻发感 ) ? 心率增加 ? 发热，白细胞升高 ( 较晚， 12h ) ERCP 穿孔诊断 ? 腹部平片：腹腔／后腹膜游离气体和 ／或造影剂 CT 是 ERCP 穿孔最敏感和特异的检查 ? 腹腔内游离气体：手术 ? 后腹膜单纯气体：保守 ? 膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎 积气 ? 皮下积气 腹腔 / 后腹膜积气 ERCP 穿孔的救治原则 : ? 有效的鼻胆管 / 鼻胰管外引流胆胰液 ? 引流 / 抑制胃小肠液 , 最大限度减少消化 液从穿孔处漏出 . 尽早手术 ? 保守治疗 ? 未达成共识 ? 早期手术加重创伤 , 向家属解释困难 . ? 保守一旦失败 , 失去最佳手术机会 , 死亡 率非常高 . ? type I 型穿孔 : 开腹手术 ? type II and III 型转开腹手术指征 : ? 严重的腹膜炎 , 经皮引流效果不佳 . ? 大量造影剂漏出 ? 残石或网篮嵌顿 ? 大量的皮下积气 ? 保守治疗失败 传统上 ,ERCP 穿孔采取手术治疗 type I 型穿孔 , 现场内镜修补 开腹手术目标 : ? 1) 控制毒血症 :( 引流后腹膜 , 腹腔内积 液和胆管系统 , 取出结石和嵌顿网篮 ? 2) 修复穿孔 , 转流消化液 type II and III 型穿孔大部可以保守治疗 ( 50% to 90% ) ? 建议急诊 ERCP 鼻胆管 / 鼻胰管引流或 /ERBD. ? PTBD 引流胆系 . ? type IV 型 观察 , 无特殊处置 保守治疗措施 ? 禁食 ? 胃 / 十二指肠减压 ? 抗生素 ? 定时复查 , 重新评估 ? 病情恶化 , 早期手术 诊治流程 ? ERCP 操作中发现穿孔 : ERCP 术后考虑穿孔 ? 腹痛为最早出现的症状 EST 术后出血 ? 1 、即时性出血 ? 2 、延迟性出血 发生率 0.5-12% ，我科 3.5% EST 出血的预防 ? 1 、梗阻性黄疸 ? 2 、凝血功能障碍 ? 3 、高血压 ? 4 、乳头肥厚 ? 5 、壶腹周围肿瘤