上消化道异物取出术规范.docVIP

上消化道异物内镜治疗操作规范 一、 适应证和禁忌证 （一） 适应证 1． 异物在食管、胃、十二指肠球部者。如果备有小肠镜，深度可能允许更深一些。 2. 患者合作、没有禁忌证。 3．估计异物能顺利通过消化管道取出。 （二） 禁忌证 1. 心、脑、肺、肝肾功能严重不全，不能耐受常规胃镜者； 2. 已经有明显食管、胃肠道穿孔表现者； 3. 患者不合作； 4. 严重出血倾向，为相对禁忌； 5. 异物过大，外表锋利尖锐而没有相应器具时，取异物风险大于成功概率者。 二、取异物 （一）器械准备 胃镜、活检钳、圈套器、网篮、异物钳、外套管、透明帽、乳胶指套或避孕套等。 （二）患者准备 1. 术前摄片或CT。凡是怀疑上消化道异物的患者，根据异物可能停留的部位都要先拍颈部或胸部正侧位片、腹部平片，初步判断异物位置。如果异物已进入食管需加做食管CT检查，三维重建，明确异物与心脏、大血管的关系，指导下步处理方案。 2. 关于挂棉吞钡检查的选择，X检查阴性而症状典型的患者，如仍有内镜介入的必要，原则上不宜做该项检查，以免影响内镜检查。 3. 患者胃内食物的评估。如异物发生在刚刚进食、少量进食或少量流食者，可以考虑内镜介入，进食中途或进食量较大者，内镜介入应暂缓，以免操作时发生误吸、窒息。 4. 病史、服药史确认。既往病史、手术史、用药史，特别是抗凝、抗血小板类药物，如阿斯匹林、氯吡格雷、波立维、肝素钠等，如有则需重新评估手术风险。 5. 知情同意和手术同意书的签署。术前充分与患者及家属沟通，评估胃镜取异物的风险，可替代方案，签署同意书后再行操作。 6. 操作前患者含利多卡因胶浆麻醉咽喉部，视情况可吞咽或吐掉。其他准备同常规胃镜和无痛胃镜检查，患者头应尽量向后仰，以利于操作和异物取出。 7、 如有可利用对比的异物，可以选择夹取工具，在体外模拟取异物，方法得当会减少操作风险和操作时间，增加取异物的成功率。 （三） 操作步骤 1. 观察、寻找异物。胃镜戴透明帽（如明确胃内异物也可不用），缓慢进镜，利用透明帽仔细从食管入口开始观察，结合X线和或CT资料，寻找、定位异物，看到异物后，不要急于探取，应先观察异物外形、是否嵌顿、是否刺穿消化道或血管、是否有搏动，周围是否有食物或血液或脓液影响等。 2. 取异物。根据异物外形，选择合适的工具，将异物的长轴调整到与消化管长轴方向平行，将异物拉至透明帽内，固定异物钳，助手协助退镜，取出异物，如异物较大且边缘锐利，应先退出内镜，选择保护套管、乳胶指套或避孕套等保护工具，再进镜将异物放入保护工具内，同胃镜一起退出，取出异物。 3. 特殊情况的处理 a. 食管、十二指肠尖锐异物嵌顿：此种情况应先行CT检查及三维重建，以明确异物与周边血管的关系，确定异物无伤及或穿破血管，再次与家属沟通，告知取异物的风险及替代方案，患者家属同意后，胃镜下以异物钳将近血管侧异物向相反方向轻缓解除嵌顿，观察异物嵌顿处有无出血或穿孔，调整异物方向取出异物，必要时可用钛夹夹闭创口，患者需住院观察，操作者要告知主管医生，操作中所见到的情况，共同决定是否使用抗生素和止血药，禁食时间等事宜。如异物已伤及临近血管，则不宜内镜取异物，应交由外科处理。食管嵌顿异物解除嵌顿困难者，应交由五官科用硬食管镜处理。 b. 需破碎的大团块异物。如胃石、食物团块，毛发团等，需要先行破碎，根据情况决定是否取出体外。如胃柿石，如无十二指肠、幽门狭窄病变，一般内镜下将结石切成小块，口服碳酸氢钠溶液即可溶化、排出结石，无需取出体外。 c. 无法破碎的大块异物。一般能吞入消化道的异物均能取出，但有些异物估计难以通过咽喉部或经过咽喉部拉不出来时，可请五官科用硬食管镜协助取出。 d. 异物合并穿孔。术前X线资料未见明确穿孔征象，如膈下气体，皮下气肿等，但内镜下见异物已穿出或可能穿出腔外者，若要内镜下取出，应先联系外科共同评估可行性，必要时备皮、备血，在手术室、在X线透视下操作，把风险控制在最低范围。 三、 术后注意事项 1. 成功取出异物者，若异物外表较光滑、规则，不产生消化道损伤或损伤轻微，可以不需要特别观察。若异物损伤消化道，术后观察患者有无吞咽痛、胸痛、腹痛、呕血、黑便等，观察至少24小时，损伤较明显时应禁食，住院用药治疗观察。 2. 胃内异物未能成功取出者，估计异物大小和外形，有可能自行排出体外的，嘱患者密切观察粪便是否有异物排出，如无腹痛、呕吐等症状，一般观察2－3天，期间可口服适量润滑剂，多数可自行排出。如观察期内未见异物排出，可行腹部X线检查，确定异物是否还在体内及其位置，如异物未排出体外，且出现腹痛、呕吐等肠梗阻症状，则需要外科手术取出。 　　四、 异物所致消化道损伤的处理 1. 消化道穿孔。异物所致的穿孔根据部位及体征决定下步处理方法，若内镜下见穿孔较小、无污染液体