输尿管结石PPTppt课件[文字可编辑].ppt

31 防止结石移位的方法 输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。在碎石过程中，常见结石上 移，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。为了防止结 石上移，可以采用以下方法。 ①锥型导丝（ Stone cone ） ②阻石网篮（ Ntrap ） ③多层折叠阻石膜（ PercSys Accordion ） ④利多卡因凝胶 ⑤套石篮（ stone retrieval basket ） ⑥近端气囊（ Passport Balloon ） ⑦真空负压吸引装置 ⑧头高臀低位 32 经皮肾镜取石术（ PNL ） 绝大部分输尿管结石能够通过 SWL 或者 输尿管镜取石术治疗，但这两种方式 的成功率均极大程度上取决于结石远 端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、 扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经 皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰 4 至 腰 5 水平，因此输尿管中下段结石不考 虑行 PNL 治疗。在 2014 版《尿石症诊 断治疗指南》里，除尿酸结石首选溶 石治疗以外，其他成分的输尿管上段 结石在治疗选择上，依次考虑原位或 上推后 SWL 、输尿管（硬镜或软镜） 取石术、 PNL 。 33 输尿管结石 PNL 治疗的适应证 输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。 SWL 无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石 , 包 括尿流改道患者。 结石长径在 1.0cm 以上。息肉包裹、梗阻较重。 合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（ UPJO ）等 需要顺行经皮穿刺肾造瘘（ PCN ）一并处理者。 34 输尿管结石 PNL 治疗的禁忌症 ? 未纠正的全身出血性疾病。 ? 严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。 ? 未控制的糖尿病或高血压病。 ? 结石近端输尿管扭曲严重者。 ? 服用抗凝药物者，需要停药 2 周，复查凝血功能正常者才 能安排手术。 ? 输尿管结石 PNL 治疗操作方法基本同于肾结石 PNL 治疗方 法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此 输尿管上段结石 PNL 治疗多选择微造瘘 PNL （ MPNL ）。 35 PNL 治疗的手术步骤 逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程 中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协 助 X 光或者 B 超定位穿刺。一般选择中上肾盏 的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝， 扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到 肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上 段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石 器击碎、取出结石后，留置双 J 管以及肾造 瘘管引流。 输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段 以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺， PNL 治疗成功率高，有报道显示 PNL 治疗输 尿管上段结石，结石清除率在 90%-100% ， 尤其是大于 1cm 长径的嵌顿性输尿管上段结 石， PNL 治疗的成功率明显高于 SWL ，或者 URL 。 36 腹腔镜和开放手术 (1) 大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取 石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不 作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手 术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石 术占所有结石手术的 1.1% 。 ⑴适应证 ① SWL 、输尿管镜和 PNL 取石失败的输尿管结石。 ②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。 ③直径大于 1.5cm, 需行多次 SWL 或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计 SWL 或输尿管镜治疗比较困难。 ⑵禁忌症 ①未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需 停药 2 周，复查凝血功能正常才可以进行手术。 ②严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。 ③未控制的糖尿病和高血压。 ④合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。 37 腹腔镜和开放手术 (2) ⑶手术途径的选择 ： ①腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中 下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。 ②开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大 肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹 部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 ⑷合并症及其处理 ①尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管 支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续 腹痛或腰痛，多为尿