肺炎 住院病历[文字可编辑].ppt

住院病例 ? 主诉： 咳嗽，咳痰伴胸痛 1 周。 ? 现病史： 患者 1 周前无明显诱因下出现发热，体温 37.7 。 Ｃ， 伴阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时 加剧，体重有所下降。无畏寒寒战，无午后潮热，无盗汗， 无咯血，无鼻塞流涕，无呼吸困难，无喘鸣、气促、发绀， 无心悸，无头痛，无恶心、呕吐，无水肿。曾到县医院就 诊 , 诊断为“肺结核”，经药物（具体不详）治疗，体温 下降 , 症状有所好转。为求进一步治疗，到我院门诊处检 查，查 CT 示“右肺上叶、中叶实变影，支气管充气征”， 拟“肺炎”收住入院。 ? 患者 2 周期前出现反酸，来我院门诊就诊，查胃镜示“胃 窦部有出血点”，诊断为慢性胃炎伴糜烂性。 ? 患病以来，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳 ，睡眠差 , 入睡困难，体重有所下降 , 大、小便正常 ? 既往史： 患者平素体健，否认“肝炎、结核”等 传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物 , 食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。 患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立 酮。 ? 系统回顾： ? 呼吸系统： 咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛 , 咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。 ? 循环系统： 胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。 ? 消化系统： 有反酸，无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、 嗳气。 ? 泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、排尿困难 , 无尿痛、 血尿。 ? 造血系统： 无皮下出血，无鼻衄，肝、脾、淋巴 结无肿大。 ? 内分泌系统及代谢： 偶有口渴，无多饮、多尿、 多食，无食欲异常。 ? 精神神经系统： 偶有头昏、乏力，无头痛、昏厥 史，无瘫痪、抽搐、痉挛，无幻觉、定向力障碍， 无情绪异常。 ? 肌肉骨骼系统： 无肌肉酸痛，无关节肿痛，无肌 肉萎缩，无四肢麻木。 ? 个人史： 患者生于温州市，无疫水疫源接触史， 无吸烟、嗜酒 , 无性病冶游史 ? 月经婚育史： 女性患者，已婚，丈夫患有慢性胃 炎，夫妻关系和睦，育有 1 儿 3 女，均体健。月经 史： ? 家族史： 父母已亡，死因不详，有 3 个兄弟，均体 健，家族中无类似患者 , 否认家族遗传病 . 49 30 25 5 3 13 ? ? 体格检查 ? 体温 37.7 。 C 脉搏 78 次 / 分 呼吸 20 次 / 分 血 压 110/70mmHg ? 一般情况：神志清，精神可 , 面容正常，自 主体位，检查合作 ? 皮肤粘膜：皮肤无黄染，无湿冷，无皮疹， 无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌 ? 淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋 巴结肿大 ? 头部及器官： ? 头颅：无畸形，头发黑 , 较密，分布均匀 ? 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大， 对光反射灵敏 ? 耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓无畸形， 乳突无压痛 ? 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无出血 ? 口腔：唇色红，牙龈无红肿，舌苔正常，咽无红 肿，扁桃体无肿大 ? 颈部：两侧对称，颈无强直，颈静脉无怒张，气 管居中，甲状腺无肿大 ? 胸部：胸廓无畸形，呼吸律齐， 18 次 / 分 ? 肺脏： ? 视：呼吸律齐， 18 次 / 分 ? 触：两侧胸廓扩张度一致，触觉语颤双侧对 称，无胸膜摩擦感 ? 叩：清音，右侧腋前线稍浊 ? 听：肺泡呼吸音响亮 , 未闻及干湿罗音 ? 心脏： ? 视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内 0.5cm 。 ? 触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无 抬举样搏动 ? 叩：心界无扩大 ? 听：心律齐， 78 次 / 分，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，心音无增强 ? 腹部： ? 视：腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波 触：腹软，无压痛、反跳痛，无肝脾肿大， 无液波震颤 叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛 听：肠鸣音５次每分 ? 肛门及外生殖器：无畸形 ? 四肢、脊柱：无关节肿痛，四肢活动正常 ? 神经系统：生理反射正常，无病理反射