DIC地诊断与治疗.docx

DIC的诊断与治疗 弥散性血管内凝血 (DIC)是在某些严重疾病基础上 ,由特定诱因引发的复杂病理过程。致 病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积 ,导致弥散性血管内微血栓形成 ; 继之消耗性降低多种凝血因子和血小板 ;在凝血系统激活的同时 ,纤溶系统亦可激活 ,或因凝 血启动而致纤溶激活 ,导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血 等为突出表现。大多数 DIC 起病急骤、病情复杂、发展迅猛、预后凶险 ,如不及时诊治 ,常危 及患者生命。 一、 DIC 的定义 ISTH/SSC2001年公布 DIC 定义为 :“ DIC 是指不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血 为特征的一种继发性综合征 ,它既可由微血管体系受损而致 ,又可导致微血管体系损伤 ,严重 损伤可导致多器官功能衰竭” 。需要强调的是， DIC 是一种病理过程，本身并不是一个独立 的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节。其往往继发于严重感染、恶性肿瘤、 外伤、心血管疾病，肝脏疾病、产科并发症、严重输血反应和中毒等，这些致病因素激活机 体凝血系统从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化， 最终表现为出血、 栓塞、微循环障 碍、微血管病性溶血及多脏器功能衰竭。 DIC 的发病机制虽然复杂，但始终是以凝血酶的生 成为中心关键环节，因此 DIC 的诊断与治疗也围绕于此。 同时这一定义还有以下特点 :①强调微血管体系在 DIC 发生中的地位； ② DIC 为各危重疾 病的一个中间病理环节， DIC 终末损害多为器官功能衰竭；③纤溶并非 DIC的必要条件，因 DIC 的纤溶属继发性， DIC 早期多无纤溶现象。二、 DIC 的诊断 1．引起 DIC 的原发病 DIC定义指出 DIC 是“危重疾病的一个中间病理环节” ,因此诊断 DIC 的前提是确定导致 DIC 原发病的证据 ,如败血症、严重创伤、肿瘤、病理产科等是 DIC 几大常见病因。无基础疾病的 DIC 诊断不能成立。 2．临床表现 DIC 原发病的复杂性决定了其临床表现多种多样 ,特别是在患者有严重基础疾病情况下, 临床医生在诊治专科基础疾病时 ,易忽视 DIC早期表现 ,错失 DIC 抢救的黄金时机 ,因而临床医 生应在下列症状出现时提高警惕 :不明原因的呼吸浅快、 低氧血症 ;少尿、 无尿 ;不明原因的心 率增快 ;皮肤黏膜坏死 ;注射、穿刺部位大片瘀斑或出血不止 ;产科倾倒性大出血等。 3.DIC 诊断的实验室依据 DIC 的实验室检查包括二个方面，一是反映止血功能的变化，如凝血酶原时间（ PT）、 活化的部分凝血酶原酶时间（ APTT）或血小板计数，这些信息可反映凝血因子消耗程度和 活化程度。二是纤溶系统的活化，其可由纤维蛋白降解产物（如 D-二聚体）来间接评价。 1．血小板计数血小板计数减少或进行性下降是诊断 9 DIC 敏感但非特异的指标， 98%的 DIC 存在血小板减少， 其中大约 50%计数低于 50× 10 /L。血小板计数低与凝血酶生成密切相 关，因血小板消耗是由凝血酶诱导的血小板聚集所致。但单次血小板计数对诊断帮助不大， 因为其可能在正常范围， 而血小板计数进行性下降对诊断 DIC 更有价值。值得注意的是， 血 小板计数减少还可见于未合并 DIC的急性白血病或败血症。 2．纤维蛋白降解产物及 D- 二聚体反映继发性纤维蛋白溶解亢进的指标中， 临床最常用 者为纤维蛋白降解产物（ FDP）和 D-二聚体测定。 FDP 是纤维蛋白原和绞链纤维蛋白单体 的降解产物，而 D- 二聚体仅为绞链纤维蛋白单体被纤溶酶降解的产物，故后者对诊断 DIC 更有特异性。 但由于在外伤、 近期手术或静脉血栓栓塞时 FDP 和 D-二聚体均会升高； 且 FDP 可经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能异常可干扰 FDP 的水平，因此这两项指标不宜作为单 独诊断 DIC 的标准，必须结合血小板计数与凝血时间的改变才能作出正确判断。 纤维蛋白原 （ Fbg）Fbg 测定对 DIC 的诊断帮助不大， 因 Fbg 属急性期反应蛋白，尽管持续消耗，但在血浆中的水平仍可在正常范围。 在临床上，低 Fbg 的敏感性在 DIC 中为 28%，并且仅在极为严重的 DIC 患者存在低 Fbg 血症。Fbg水平在高达 57%DIC患者处于正常水平。 三、 DIC 的诊断标准 中国 DIC 诊断标准 DIC诊断标准修订方案（第八届全国血栓与止血学术会议， 2001 年，中国武汉） 1、一般标准 1）存在易于引起 DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。 2）有下列两项以上临床表现：①严重或多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环障碍或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征