重大疾病保险地疾病定义使用规范.pdf

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》全文 前 言 为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进 展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义（以下简 称 “疾病定义 ”）。 为指导保险公司使用疾病定义， 中国保险行业协会特制定 《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 （以下简称 “规范 ”）。 根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称 “疾病 ”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状 态或手术。 1 适用范围 本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定， 因此，本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险。 2 使用原则 2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保 障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状 动脉旁路移植术） 、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） ； 除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应 当使用本规范的疾病名称和疾病定义。 2.2 根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它 疾病种类，并自行制定相关定义。 2.3 重大疾病保险条款和配套宣传材料中， 本规范规定的疾病种类应当按照本规范 3.1 所列顺序排列， 并置 于各保险公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。 2.4 保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术， 保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范 3.2 规定的范围。 3 重大疾病保险条款的相关规定 重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定。 3.1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。 3.1.1 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转 移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问 题的国际统计分类》 （ICD-10 ）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： （1 ）原位癌； （2 ）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3 ）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； （4 ）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌） ； （5 ）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌（注） ； （6 ）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。 3.1.2 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： （1 ）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2 ）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3 ）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4 ）发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50 ％。 3.1.3 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久 性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1 ）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2 ）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3 ）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 3.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细 胞、外周血造血干细胞和脐血造血干