创伤急诊手术的麻醉处理.pdfVIP

据统计，除心脏 .肿瘤外 .创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高 2~3 倍。 对此要有足够的重视。 第一创伤病人的特点 一 . 情况紧急 严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救，争取手术时机，抢救中强调快而 不乱。 二 情况危重 严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。 三 病情复杂 严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性。也增 加了发生并发症的机会。 四 患者需要良好的止痛镇静。 五 饱胃 创伤病人多为非空腹。 疼痛 .恐惧 .休克 .药物的应用均可使胃排空延长。 有人强调指 出，急诊病人一律按饱胃对待。 第二 创伤后的病理生理 一 创伤后失血和血容量减少 任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关。 1. 有效循环血量急剧减少。 2. 静脉回流减少。 3. 代偿性血管收缩。 4. 心率增快，血压下降。 二 心血管改变 长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致 心搏骤停。 三 肾脏改变 创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率 仍高达 60%左右。正常时肾血流量占心排血量的 1/4。低血流量时肾血流明显降低。 四 创伤失血后的高血糖 创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高 和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液。 第二 创伤病人的术前评估与准备 一 伤情评估 除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状 态。 闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺 挫伤。颅脑闭合伤等。 有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。 检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。 1. 颈部 2. 胸部 3. 心血管 4. 腹部 5. 腹膜后 6. 颅脑和脊髓。 创伤病人尽管伤势严重，术前无充裕时间，但也要尽可能做好病史的了解和检查。了 解受伤的原因 .时间 .接受过何种处理， 包括用药 .输液， 既往身体素质， 有无慢性心肺 .内分泌 疾病。 二 呼吸道和呼吸交换 保持呼吸道通畅和良好的气体交换是抢救严重创伤病人的首要问题。 创伤病人表现呼吸困难的原因有： 1. 呼吸道梗阻 2. 中枢损伤（颅脑损伤 .延髓损伤 .高位脊髓损伤） 3. 肋骨骨折 4. 膈肌破裂 5. 肺挫伤（包括血气胸） 危重病人多施行气管插管以解决呼吸道梗阻和吸氧。颅脑损伤昏迷的病人气管插管 尤为重要。 创伤病人的通气情况得到改善后， 但缺氧无明显好转， 应怀疑是否存在肺实质损伤， 或低血容量。 （低血容量时肺泡血流灌注不足，缺氧无法改善） 三 失血量的评估和血容量补充 1 失血量估计 失血量估计和血容量补充是创伤病人术前重点处理的首要问题之一。 伤后的失血量一般无法精确计算。失血的多少与损伤部位有关，开放 伤较闭合伤容易估计 部位 中度损伤 重度损伤 上肢 ５００ １０００ 小腿 ５