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分包商安全检查表 项目名称： 检查时间： 分包商基本情况 序号 检查项目及要点 检查结果 检查情况 存在问题及整改要求 1 须建立分包商安全管理制度及台账 口符合 口不符合 2 安全生产许可证须在有效期内 口符合 口不符合 营业执照、资质证书有效，且与承建 3 口符合 口不符合 工程相符 4 特种设备有检验合格证并在有效期内 口符合 口不符合 5 特种作业及特殊工种人员须持证上岗 口符合 口不符合 现场主要负责人、安全管理人员须持 6 口符合 口不符合 相应岗位安全资格证 7 现场负责人须有有效的法人授权委托 口符合 口不符合 须与分包商签订安全协议，双方安全 7 口符合 口不符合 责任清晰 8 严禁安全防护不完善及国家规定淘汰 口符合 口不符合 的设备入场 9 现场作业执行操作规程情况 口符合 口不符合 10 检查“班前五分钟”活动开展情况 口符合 口不符合 检查现场作业人员安全防护用品的佩 11 口符合 口不符合 戴情况 检查现场“四口、五临边”防护情况 12 口符合 口不符合 规范设置作业面安全警示标志、标识 13 检查入场人员安全教育培训记录 口符合 口不符合 主管部门负责人 安全部门负责人 项目经理 受检 单位 意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 检查组负责人 检查组成员 检查 组 意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 注：参加检查的部门依据自身的管理职责，对照表中内容逐项检查，符合要求的在符合“□”上打“√” ，不符合的在不符合□上打“√”并填写存在问题和整改要求。