肾内科意外拔管事件分析PDCA.pptVIP

非计划性拔管事件分析汇报 吴维秀 2018.12 一、事件概况 ? 科室：肾内一 ? 患者姓名：袁某某 ? 住院号： 1747612 ? 导管风险评估： 3 分 ? 不良事件类别：非计划性拔管 ? 发生日期： 2018.12.14 ? 事件责任人：吴维秀 二、事件经过 ? 2018.12.14 ， 59 床病员袁某某，男， 79 岁，因透析安置右颈静脉置管， 2018 年 12 月 14 日 19 ： 20 晚饭后到病房走廊 散步（家属未陪同）感颈部不适，用手抓 挠时不慎将右颈静脉置管带出 ( 当时病员 全然不知，走到医生办公室门口时被医务 人员发现导管已脱出 ) 。 三、紧急处理 ? 立即查看病员，颈静脉置管穿刺处予 无菌纱布按压止血后无菌敷料保护， 评估出血量约 5ml ，检查拔出导管完 整无缺损，严密观察病员生命体征正 常，拔管处无后续出血情况，报告护 士长，科护士长，上报不良事件。 四、鱼骨图分析 病人因素 导管保护意识较差 高龄 家属因素 导管保护知识缺乏 对患者监护欠缺 健康宣教不到位 缺乏非计划性 拔管风险意识 交接班不够详细 医护人员因素 颈静脉置管固定 方式缺陷 非 计 划 性 拔 管 其他因素 五、对策拟定 序号 原因 对策方案 严格落实床旁交接班制 护士床旁交 度，加强特殊管道的交 1 接班不够详 接班，妥善固定管道， 细 增强风险意识 提高非计划性拔管的风 护士缺乏非 险意识，对于导管风险 2 计划性拔管 评估为低风险的特殊患 的风险意识 者（高龄等因素）亦需 加强防范 病员及家属 加强对患者及家属的健 对特殊导管 康宣教，提高其对特殊 3 保护意识较 导管的保护意识 差 仔细分析颈静脉置管目 颈静脉置管 前固定方式有何缺陷， 对病人造成了哪些不适， 4 固定方式缺 认真思考，拟对现有固 陷 定方式进行改进 评 采 实施计划时 总分 提案人 负责人 对策编号 可行 经济 效益 行 间 性 性 性 1 60 60 60 180 √ 吴维秀 2018.12 责任护士 60 60 35 155 √ 吴维秀 2018.12 责任护士 2 60 45 60 165 √ 吴维秀 2018.12 责任护士 3 60 60 60 180 √ 吴维秀 2018.12 责任护士 4 六、对策实施（一） 对策一 对策名称 要因 改善前： 护士床旁交接班不够详细，接班护士对患者 特殊管道了解不够清楚。 对策内容： 严格落实床旁交接班制度，加强特殊管道的 交接班，妥善固定管道，增强风险意识。 对策处置： 1 、效果确认为有效对策； 2 、常规开展。 严格落实床旁交接班制度 护士床旁交接班不够详细 对策实施： 负责人：吴维秀 实施时间： 2018 年 12 月 实施地点：肾内一 P D A C 对策效果确认： 床旁交接班制度落实有效，接班护士对患 者特殊管道清楚，非计划拔管风险意识增 强。 六、对策实施（二） 对策二 对策名称 要因 改善前： 护士对于导管风险评估为低风险的特殊患者 （高龄等因素）非计划性拔管的风险意识不 够。 对策内容： 加强非计划性拔管的风险意识，对于导管风 险评估为低风险的特殊患者（高龄等因素） 亦需加强防范。 对策处置： 1 、效果确认为有效对策； 2 、常规开展。 加强非计划性拔管的风险意识 护士缺乏非计划性拔管的风险意识 对策实施： 负责人：吴维秀 实施时间： 2018 年 12 月 实施地点：肾内一 P D A C 对策效果确认： 护士对于导管风险评估为低风险的特殊患者 （高龄等因素）非计划性拔管的风险意识明 显增强并加强防范。 六、对策实施（三） 对策三 对策名称 要因 改善前