中国骨科大手术静参考幻灯片.ppt

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 指南 1 引子 ? 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（ venous thrombo ebolism ， VTE ）发生率较高，是患者围手术期死亡的 主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。 对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降 低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量 的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。为提高骨 科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法， 特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。 2 “ 骨科大手术” 涵盖范围 ? 人工全髋关节置换术 (total hip replacement ， THR) 、 ? 人工全膝关 (total knee replacement ， TKR) ? 髋部周围骨折手术 (hip fracturessurgery ， HFS) 3 静脉血栓栓塞症 —— 血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完 全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型： ? 深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis ， DVT) ? 肺动脉血栓栓塞症 (pulmonary thrombo embolism ， PTE), 4 深静脉血栓形成 （ DVT ） ? 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 ? 下肢近端 ( 腘静脉或其近侧部位 )DVT 是肺栓塞 血栓栓子的主要来源 ? 预防 DVT 可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 5 肺动脉血栓栓塞症 ? 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导 致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 ? 骨科围手术期死亡的重要原因之一 6 ? 国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如 表 1 所示。一项亚洲 7 个国家 19 个骨科中心 407 例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折 手术后 DVT 发生率的调查研究表明，经静脉造 影证实 DVT 的发生率为 43.2 ％ (120 ／ 278) 。 7 8 静脉血栓栓塞症 静脉损伤 静脉血流停滞 血液高凝状态 9 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危 因素之一。 其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、 既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、 术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心 静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原 发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等 。 静脉损伤 静脉血液瘀滞 血液高凝状态 骨科大手术等 危险因素 10 11 三、预防骨科大手术 DVT 的措施 ? 基本预防 ? 物理预防 ? 药物预防 12 ( 一 ) 基本预防措施： (1) 手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； (2) 规范使用止血带； (3) 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； (4) 常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期 功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； (5) 术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； (6) 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及 控制血脂等。 13 ( 二 ) 物理预防措施： 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力 袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血 液滞留，降低术后下肢 DVT 的发生率。 推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅 适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。 出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患 侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对 侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。 14 下列情况禁用物理预防措施： (1) 充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； (2) 下肢深静脉血栓症、血栓 ( 性 ) 静脉或肺栓塞； (3) 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用 于下肢局部情况异常 ( 如皮炎、坏疽、近期接 受皮肤移植手术 ) 、下肢血管严重动脉硬化或 其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 15 ( 三 ) 药物预防措施： 1 ．普通肝素 2 ．低分子肝素 3 ． Xa 因子抑制剂 4 ．维生素 K 拮抗剂 对有出血风险的患者应权衡预防下肢 DVT 与增加出血风险的利弊。 16 1 ．普通肝素 普通肝素可以降低下肢 DVT 的风险，但治疗窗窄， 使用时应高度重视以下问题： (1) 常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量； (2) 监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引 起的出血； (3) 长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 17 2 ．低分子肝素 低分子肝素的特点： (1) 可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便； (2) 严重出血并发症较少，较安全； (3) 一般无须常规血液学监测。 18 3 ． Xa 因子抑制剂 特点：治疗窗宽。剂量固定，无须常规血液监测，可用 于肝素诱发的血小板减少症。 (1) 间接 Xa 因子抑制剂 ，如 磺达肝癸钠