1例腹腔镜直肠癌根治患者查房.pptVIP

1例腹腔镜直肠癌根治患者查房 普外科 张小华 2012.2.10 病历汇报 患者柳吕秀、老年女性患者、65岁，池州市东至县胜利镇人。 因“大便带血一年余。”于2012年1月30日入住我院消化内科，见神志清楚，一般情况良好，测T:36.3℃、P:68次/分、R:20次/分、BP:130/80mmHg；查大便隐血（+++）；肛门指检：距肛缘6cm处可触及一溃疡性病灶，边界不清，无触痛，指套染鲜红色血；盆腔CT平扫示：直肠癌？；电子肠镜病理示：结肠高分化腺癌。遂于2月2日经我科会诊后转我科择期行手术治疗，术前充分完善肠道准备，于2月8日11:40在全麻下行“经腹腔镜直肠癌根治术（ Dixon ）”手术顺利，16:25安返病房。见麻醉清醒；测BP:120/59mmHg 、P:83次/分、R:19次/分；切口无渗血；带胃肠减压管、腹腔引流管、留置尿管各一根，引流液无异常；左前臂静脉留置针通畅，遵医嘱予止血、抗炎、支持、制酸、对症治疗。术后第一天鼓励患者下床活动及咳嗽咳痰，术后第二天，肛门排气，拔除胃肠减压管及尿管，小便自解，14:00测体温37.8℃，未予特殊处理；术后第三天拔除右前臂静脉留置针；术后第五天进半量半流食；术后第十一天拔除腹腔引流管。今患者术后第十三天，切口愈合良好，饮食活动佳，康复出院。 主要阳性体征 ★ 肛门指检：距肛缘6cm处可触及一溃疡性病灶，边界不清，无触痛，指套染血，为鲜红色。 ★ 大便隐血:（+++）。 ★ 生化指标： 钙2.07mmol/L（2.1~2.55） 钠151mmol/L（135~145） CO2:29.4mmol/L（22~29） 葡萄糖6.21mmol/L（3.89~6.11） 总胆固醇5.68mmol/L（﹤5.17） ★ 血常规 血小板：82*109/L ★ 肝胆胰脾B超示：血吸虫性肝硬化 ★ 盆腔CT示：【印象】直肠癌？ ★ 电子肠镜提示：结肠增生病灶（6~10cm处）。 病理学检查提示：结肠高分化腺癌。 诊断 直 肠 癌 护理问题 恐惧/焦虑：与对癌症、手术的恐惧及担心预后有关。 知识缺乏：缺乏有关肠道手术的注意事项及知识。 疼痛：与癌肿侵犯及手术创伤有关。 舒适的改变：与手术后伤口疼痛及带多根引流管有关 清理呼吸道无效：与全麻后咳嗽无力及手术后痰液粘稠有关。 营养失调：与癌肿慢性消耗，慢性出血，术后不能正常进食有关。 引流管失效可能：与引流管打折、扭曲、堵塞等有关。 潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、泌尿系损伤和感染肠粘连等。 护理目标 1.患者情绪稳定，配合治疗及护理。 2.病人能掌握疾病相关知识 。 3.病人主诉不舒适程度减轻。 4.能有效咳痰，呼吸顺畅。 5.病人的营养状况改善,水电解质平衡。 6.引流管通畅、引流有效。 7.术后并发症得到有效预防，无并发症发生。 P1 焦虑和恐惧 Ｉ：1、热情接待，做好术前宣教与指导。 2、注意倾听，了解情绪反应，给予心理支持。 3、预见性的告知可能会出现的相关并发症。 4、解释腹腔镜手术治疗的优越性，并尊重病人的选择，消除患者顾虑。 5、介绍成功的病友，增加患者信心。 6、鼓励家属与朋友给予心理关心和精神支持。 Ｏ：病人焦虑感减轻，情绪稳定。 P2 知识缺乏 Ｉ：1、讲解各项检查的目的及注意事项，取得患者配合 2、术前介绍肠道准备的必要性，指导合理用药和饮食 3、行术前、术后健康宣教 4、协助病人术后有效咳嗽咳痰，鼓励下床活动 0：对疾病知识有所了解，并配合治疗及护理。 P3 疼痛 I ： 1、生命体征平稳后取有效半卧位，减轻腹壁切口张力，减轻疼痛。 2、镇痛治疗：使用镇痛泵；肌注强痛定、维生素K3、杜冷丁等。 3、如疼痛不能耐受者，可采用分散注意力的方法，如听轻音乐等。 O：患者主诉疼痛感减轻 P4 舒适的改变 I: 1、协助病人更换体位，取舒适卧位 2、妥善固定各导管，避免牵拉 3、适当镇痛 4、创造安静的休息环境 5、及时更换污染的衣被 6、加强生活护理，保持口腔、皮肤及会阴清洁。 7、协助早期下床活动，促进肠蠕动。 O: 患者主诉舒适感增加 P5 清理呼吸道无效 I: 1、术后麻醉未清醒取平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，保持呼吸道通畅，予氧气面罩4~6L/分吸入。 2、予