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牙周手术知情同意书 姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 牙周手术涉及牙龈组织及其他牙周支持组织的治疗。我同意配合医生完成整个疗程并承担相关风险，可以接受治疗过程所需的时间和费用： 由于每个人的体质存在很多变数，请如实向医生告知自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施。 1.对治疗的反应：治愈过程中组织反应是一个重要因素，不可能准确的决定治愈过程是否将会达到治疗理想结果。如果不能达到理想的结果，可能需要拔牙。 2.术后病人护理责任：您需要强制性的遵从医嘱来进行术后家庭护理，控制吸烟。如果您不进行必要的后续护理，不满意的结果可能大大增大。 3.疼痛和酸痛：术后通常伴随牙龈及骨组织的疼痛和肿胀，偶有开口受限，吞咽困难等。必要时及时就诊。 4.出血，淤青及肿胀：牙周手术后，有时可能出血较多。口内和面部组织可能出现一些淤青和/或肿胀。如果情况严重，请及时联系我们。 5.感染：有时可能出现术后感染。范围可能从轻微到严重。如果您有任何关于这一潜在问题的疑虑，请尽快联系我们。 6.对药物或麻醉的反应：可能对药品，材料和/或麻醉过敏，性质可能从轻微到非常严重。请将任何过敏史充分告知医生。 7.损伤神经：手术或麻醉可能导致损伤唇，额骨，牙，舌，其他口腔或面部组织的神经。通常发生暂时性麻醉感，但有极少情况可能是永久性的。 8.如果术后发生任何预期外的情况，您有责任注意，且应该认真遵守医生及其他工作人员的所有术前术后医嘱，包括约定并参加每一次复诊。 9.本次手术费用__________元。 10.备注： 顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________ 护士签字：___________________ 日期：_____________ 医生签字：___________________ 日期：_____________