新患者病情评估管理制度、操作规范和程序[1]（2020年整理）.pptxVIP

患者病情评估管理制度 （附：住院病人风险评估表） 一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监 控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。 三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、 经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导 对患者的诊疗活动。 四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。 五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 六、住院医生必须在 8 小时内完成对新入院患者的首次评估。 七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频 率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、 患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少 4-5 天进行评估。 患者病情评估操作规范与程序 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观， 科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。 一、 明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。 二、 科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求 记录文件格式、评估操作规范与程序。 三、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活 动。 四、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈 落实整改，保证医疗质量。 五、 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病 情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、 出院前评估。 六、 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病 情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须 做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的 名字。 、、，七、 病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治 标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 八、 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。病 人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与 家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 九、 对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管 医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记 录，及时调整诊疗方案。 十、 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评 估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 十一、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者 的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理 支援。 十二、 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无 法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容 必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者 的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。 附：住院病人风险评估表 科 室 床 号 住 院 号 一 般 资 料姓 名 性 别 年 龄 职 业 民 族 初 步 诊 断 入 院 时 间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联 络 人 电 话 与 患 者 关 系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 病情简介： 过 敏 药 物 或 食 物 ：□ 无 □ 有 ： 手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 家 族 遗 传 及 传 染 病 史 ：□ 无 □ 有 ： 大小便：□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体 格 检 查 ：T P R BP 体 重 阳性体征：□无 □有：