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医保知识培训 赵洪光 一、基本医疗保险的原则 ? 1 、与社会主义初级阶段相适应。 ? 2 、资金多方筹集，用人单位、个人共同交费。 ? 3 、个人账户与集体账户相结合。 ? 4 、区域管理，统筹基金坚持“以收定支、收 支平衡、略有结余，效益与公平相统一”的 原则。 ? 5 、低水平、广覆盖。重住院、轻预防。 二、医保药品分类 ? 甲类： 在职的统筹支付 85% ，个人支付 15% 。 退休的统筹支付 90% ，个人支付 10% 。 ? 乙类： 先由个人支付一定比例，然后再由统 筹基金和个人按比例支付。 ? 不在药品目录的 完全由个人支付。 ? 原则是从低档开始。先甲类后乙类，先口服 后注射。 1 、复合制剂及含药大输液 ? 未列入药品目录，属于非医保支付范围。 如“溴已新氯化钠、格拉司琼氯化钠”等 等。 院里规定 ：对医保患者停止使用复合 制剂，违规开具者处以二倍罚款，药局违 规投药处以二倍罚款。 2 、限制性用药（见表） ? 此表是几次铁岭检查使用频率较多的品种， 有的限制性用药未列入。关于限制性用药， 在医保药品目录书中都有详细记载，按要求 执行。严格掌握用药指征。 ? 另外，就是超医嘱用药情况，药量与住院天 数相符，治愈的不能带药，慢性病可带一周 药 , 抗菌素不能带。 三、医保不支付的情况 ? 1 、未列入《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药 品费。 ? 2 、未列入《辽宁省基本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施项 目目录》的服务费用。 ? 3 、超基本医疗保险服务设施标准的服务收费。 ? 4 、未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。 ? 5 、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残（精神病人例外） 发生的医疗费用。 ? 6 、实行美容、减肥、增高或者先天性残疾进行矫正治疗的费 用。 ? 7 、医疗事故所发生的费用。 ? 8 、交通肇事的医疗费用。 ? 9 、在其他保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用。 四、医保结算的种类有哪些 ? 采用以人均次定额结算为主，辅以单病种 定额和按服务项目结算的复合式结算方式。 ? 人均次定额结算和单病种定额结算的，统 筹支付在定额 50% 以上全额支付， 50% 以 下按项目结算。 ? 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。 五、我院网络结算由哪几种 ? 1 、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心） ? 2 、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体） 铁岭市辖区医疗保险（ 101 队） 这两种保险结算方式相同 ? 3 、沈阳市城镇职工医疗保险 ? 4 、沈阳市城镇居民医疗保险 ? 5 、调兵山市农合 六、各医保种类所采用的结算方式 ? 集团公司医保 —— 项目结算（过渡期） ? 调兵山市医保 —— 人均次定额 单病种定额 项目结算 ? 沈阳市职工医保 — 人均次定额 单病种定额 ? 沈阳市居民医保 — 人均次定额 单病种定额 ? 调兵山农合 ——— 分段结算（ 0 — 1000 为 25% 、 1000 — 10000 为 35% 、 10000 以上为 30% ） 单病种实行转诊，恶性肿瘤和肝炎报销提高 10% 。 七、各医保单病种及项目结算情况 ? 1 、调兵山市医保： ? 项目结算 10 种、单病种 27 种疾病及定额标 准已下发，其他为人均次结算标准 3500 元； 起付标准总院首次 500 元、之后 300 元，分 院首次 300 元、之后 100 元 . ? 2 、沈阳市城镇职工医保： ? 单病种 55 种疾病定额标准已下发，其他为人 均定额结算，统筹支付标准职工 3600 元，个 人承担比例在职 12% 退休 9% 。 ? 起付标准职工 500 元，居民 400 元；多次住院 的起付标准每次递减 15% ，但最多不得超过 2 次。 ? 因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺 结核、慢性纤维空洞型肺结核住院不设起付