门诊病例书写规范.docxVIP

精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 门诊病例书写规范 般质量要求（ 19 条） 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁） 、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、 过敏史等相应栏目填写完整， 字迹工整易认， 一般书写要求同 《病 历书写规范要求》 。 每次就诊均应填写就诊日期 （年月日） 和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间 （年 月日时分 24 小时计 ） 儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关 系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。 患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。 抢救无效的死亡病例， 要记录抢救经过， 参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等 初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 法定传染病应注明疫情报告情况。 门诊患者住院须填写住院证。 门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。 使用通用门诊病历时， 就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖 “ 年 月 日 医院 科门诊 ”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 主诉：主要症状或体征 +时间,不超过 20字,