外科病程记录簿(普通外科)查房.pdfVIP

首程： (普通外科 ) 体检： T: ℃ P: 次/分 :R: 次/ 分 Bp: / mmhg ，发育正常，营养中等，神情语明，问答合 理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3mm ，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒，颈软， 无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则， 无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率 80 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。 腹壁未见静脉曲，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及 腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。 肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无 叩痛。 听诊： 肠鸣音正常， 无气过水声， 未闻及腹部血管杂音。 脊柱、 四肢无畸形， 运动无障碍， 关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (普通外科 )查房 2012-05-11 10:00 科主任查房记录 主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“ ”为主诉入院 查体： T: ℃ P: 次/ 分:R: 次/分 Bp: 120/ 80 mmhg, 发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双 侧瞳孔等圆等大，直径约 3mm, 对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无 胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率 80 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。 腹壁未见静脉曲，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及 腹部肿块。 无反跳痛，无肌紧。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。 叩诊：肝浊音界存在， 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间， 移动性浊音阴性， 双肾区无叩痛。 听诊： 肠鸣音正常， 无气过水声， 未闻及腹部血管杂音。 根据患者病史及体征 主任明确诊断： ， 向患者家属交代病情。 住院医师： 主治医查房记录 (普通外科 ) 2012-05-12 08:30 主治医查房记录 主治医师查房看病人询问病情基本同前。 患者以 “ ” 为主诉入院 查体：T:36.0 ℃ P:72 次/ 分 :R:18 次 /分 Bp:120/80mmhg ，神情语明，浅表淋巴无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿 性罗音。心率 72 次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃 肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无 震水音， 未触及腹部肿块。 剑突下压痛， 无反跳痛， 无肌紧。 肝脏肋下未触及。 胆囊肋下未触及。 脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴 性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体 征 主治医明确诊断： 同意目前治疗方案。 住院医师： 2012-05-13 11:00 术前讨论记录 讨论时间： 2012-05-13 08:30 讨论地点：外科医生办公室 主持人： 参加人员： 主任医师、 副主任医师、 住院医师、 住院医师 讨论容： 住院医师： ，男 / 女 ， 周岁，以“