医疗和护理文件记录群教学材料.ppt

五、病室（交班）报告 交班内容 手术患者：准备手术的患者，写明术前准备和术前用药情况。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 二、医嘱单 医嘱（physician’s order）：是医生根据患者病情的需要，为患者拟定的各种诊疗的具体措施的书面嘱咐。 ※ 二、医嘱单 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 包括 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） 二、医嘱单 医嘱的种类 长期医嘱(standing order)：有效时间在24h以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 临时医嘱(STAT order)：有效时间在24h内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。 ※ 二、医嘱单 医嘱的种类 备用医嘱(standby order)： 长期备用医嘱(prn order) 临时备用医嘱(sos order) ※ ※ 二、医嘱单 医嘱的种类 长期备用医嘱(prn order)：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。 临时备用医嘱(sos order)：医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则自动失效。 ※ ※ 医嘱的种类 长期医嘱 立即执行医嘱 （st） 临时备用医嘱 （sos） 时间内执行的医嘱 临时医嘱 长期执行医嘱 长期备用医嘱 定义： 有效时间超过24h以上，必须注明停止后方才失效。 如： 内科护理常规 流质饮食 安茶碱 0.1 po T.i.d 5%GS 250 先锋Ⅵ 3g IV drip BID 定义： 病情需要时才执行，每次执行后需记录(临时医嘱单)，停止后方失效。有效时间在24h以上，两次执行间有时间限制。如： 哌替啶50mg im q6h prn 如： 哌替啶 50mg im st 指： 在12h内有效的备用医嘱，病情需要时执行，只执行一次。 过时未执行即失效(未用)则在该医嘱上用红笔写“未用”。 如： 哌替啶 50mg im sos 哌替啶 50mg im sos 未用 指： 需在一定时间内执行，每次按规定的间隔时间处理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h?3 医院常用的外文缩写及中文意译 缩写 中 文 意 译 缩写 中文意译 缩写 中文意译 sos 需要时（限用一次） bid 每日二次 id 皮内注射 prn 必要时 tid 每日三次 H 皮下注射 St 立刻 qid 每日四次 im 肌内注射 biw 每周二次 q4h 每4h一次 iv 静脉注射 qn 每晚一次 q6h 每6h一次 ivgtt 静脉滴注 qm 每晨一次 am, AM 上午 ac 饭前 hs 临睡前 pm, PM 下午 pc 饭后 qod 隔日一次 12n 中午12点 po 口服 qd 每日一次 12mn 午夜12点 DC 停止 二、医嘱单 长期医嘱的处理方法 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。 二、医嘱单 长期医嘱的处理方法 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。 二、医嘱单 临时医嘱处理 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 二、医嘱单 临时医嘱处理 有限定执行时间的临时医嘱，护士及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。 二、医嘱单 备用医嘱的处理方法 长期备用医嘱：医生写在长期医嘱单，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。 二、医嘱单 停止医嘱处理 把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名 医嘱的处理 转抄或转录医嘱： 停止医嘱： 重整医嘱： 输液治疗单 服药治疗单 其它护理执行单 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上签全名与时间。 临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，