肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗件.ppt

EVL 目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲 张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅 溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。 EVL 能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出 血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周 围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发率 升高，故常需反复多次套扎巩固治疗。 EV 选择 EVL 的适应症和禁忌症： 2003 年诊治指南 （ 1 ）适应症：同 EVS （ 2 ）禁忌症： ①同胃镜禁忌症； ② EV 伴明显 GV ； ③伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄 疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细 小者。 3 、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术 1981 年 Gotlib 首先使用组织黏合剂行内镜下 栓塞治疗术， 1986 年 Sochendra 等首次报道了内镜 下注射氰丙烯酸酯，治疗胃底静脉曲张出血。 组织粘合剂 是一种快速固化的水样 物质，静脉注射后与血液接触即发生聚 合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制 曲张静脉出血。 该方法适用于胃底静脉曲张和粗大 EV 。 并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，但 发生率很低。 组织黏合剂 在微量阴离子存在的情况下，能产生 瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速 度最快。 目前组织胶注射最常使用“ 三明治 ”法，先注入 碘油或 高渗糖 ，接着注入 组织粘合剂 ，再注入碘 油或 高渗糖 。 六．内镜治疗在预防首次出血中的作用 EVS 对预防肝硬化 EV 首次破裂出血的作用仍有 争议 , 有研究表明无益甚至缩短生存期。因此 , 只有出 血高危患者才考虑预防性 EVS 。 大多数研究资料表明 EVS 在 EV 第一次出血预防 中不仅没有优势反而增加了病死率。美国消化内镜学 会的 ASGE 指南和 2003 年中华消化内镜学会制定的食 管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案都不 推荐使用 EVS 的预防性使用。美国 ASGE 指南则根据前 瞻性对照研究推荐 EVL 用于预防 EV 的首次出血。 七． EV 急性出血中的内镜治疗 EVS 治疗急性 EV 出血的有效率为 75-90 ％，内 镜直接引导下准确止血，使用操作简便、费用低，缺 点主要是有穿孔、溃疡、狭窄等局部并发症。 美国 ASGE 指南根据前瞻性对照研究结果推荐 EVL 用于现有或既往 EV 出血者，疗效优于 EVS, 但活 动性出血时因视野暴露差或术者经验不足 ,EVL 操作较 EVS 难 , 对 EVL 治疗失败者专家推荐 EVS 治疗。 八．再出血的内镜预防 由于首次出血后的患者在 2 年中再出血的 危险性为 80%, 故应充分重视再出血的预防。 EVS 采用多次多点注射使血管腔完全闭 塞预防再出血，每 10-14d 治疗一次，通常需 5-6 次才能使曲张静脉完全消失。有研究表明 EVS 减少 EV 再出血的年发病率，但不能降低 总体病死率。 行 EVL 应将胃食管交界处上 5cm 内曲张静脉尽 可能一次全部结扎， 2 周后复查补充结扎至曲张静脉 全部消失，闭塞率可达 70-80 ％，对 EVS 失败和分断 流术后再出血者， EVL 均能止血， EVL 复发出血率为 33-43 ％。 目前认为 ,EVL 是预防再出血的首选方法 , 但有较高 的静脉曲张复发率 , 对细小曲张静脉治疗有一定困难 , 此 时应用 EVS 更为适宜。目前的研究趋向于联合治疗 , 认为 其疗效优于单一治疗 , 但尚缺乏可靠的资料。 十．关于联合治疗 国内有人主张内镜下联合治疗术 , 有 EVL 与 EVS 联合 , 组织粘合剂联用 EVS, 金属止血夹与 EVS 联合等 , 但尚需进行多中心、大样本及双盲对照 的前瞻性研究。 有研究表明套扎联合硬化剂治疗较单独使用套 扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果。但美国 ASGE 指南认为 EVS-EVL 联用并不比单独 EVL 效果 更好。 术 前 护 理 术 中 护 理 术 后 护 理 出 院 指 导 心 理 护 理 基 础