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第三章 健康史采集 一、 一般项目 ： ? 主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及 医疗费支付形式，家庭地址及电话、联系人与联 系方式，入院时间，病历记录时间、病史陈述人 及可靠程度等。 ? 第一节 健康史内容 二、 主诉 ： ? 指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状 或（和）体征及其持续时间。 ? 如“发热、咽痛 3 天”。时间不同时应按发生 先后顺序记录。 ? 三、 现病史 ：病史的主体部分，可按以下内容和 程序询问： ? 1 、起病情况与患病的时间：包括起病时间、环 境、与本次发病有关的原因、诱因及起病急缓等 情况； ? 2 、病情发展与演变：包括患病过程中主要症状 的特点、变化及有无新症状出现； ? 3 、伴随症状：重点是与主要症状同时或随后出 现的其他症状； ? 4 、诊断、治疗和护理经过：起病后就诊情况、 治疗及护理措施及效果； ? 5 、发病以来的一般情况：患病后精神、体力状 态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理 能力等情况。 ? 四、 既往史 ：包括病人既往健康状况，曾患疾 病、外伤手术、预防接种、输血、过敏等。 ? 1 、病人对自己既往健康状况的评价：包括一 般健康状况，有无慢性病，如高血压、糖尿病 病史等； ? 2 、急、慢性传染病史及住院史：询问所患疾 病的时间、诊疗、护理经过及转归情况；有无 住院经历、原因及时间； ? 3 、过敏史：记录是否有对食物、药物或环境因 素中已知的过敏物质等的过敏反应； ? 4 、手术史、外伤史：询问有无手术史，手术时 间、原因及名称；有无外伤史，外伤时间、原因、 诊疗与转归等； ? 5 、预防接种史：包括预防接种的时间及类型。 ? ? ? ? ? ? 五、 个人史 1 、社会经历：包括出生地、居住地区和居留时 间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济与社交状况的等； 2 、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况与时间。 3 、习惯与嗜好：起居与卫生习惯。饮食规律与 质量。 4 、有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐 湿疣等。 ? ? ? ? ? 六、 生长发育史 1 、生长发育史：根据病人所处的生长发育阶段， 判断其生长发育是否正常。 2 、月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期 天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与 白带，末次月经日期。 行经期（天） 初潮年龄 月经周期（天）末次月经时间或绝经年 龄 3 、婚姻史：包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况、夫妻关系等； ? 4 、生育史询问妊娠与生育次数及年龄，人工或 自然流产次数，有无死产、手术产、围生期感染、 计划生育、避孕措施等情况。 ? 七、 家族史 ? 包括父母、兄弟、姐妹及子女身体健康与疾 病情况，特别询问是否患有与病人类似的疾病及 遗传性疾病。 ? 基本方法是： 问诊 。 ? 一、问诊对象：尽量直接询问病人； ? 二、问诊顺序：指主诉和现病史中症状或体征出 现的先后次序； ? 三、问诊技巧 ? 第二节 健康史采集方法与技巧