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医疗质量医疗安全月分析会议规范 第一章 总则 第一条 为不断提高医疗质量医疗安全月分析会议质量，持续提高医疗质量， 保障医疗安全，制定本规范。 第二条 本规范所指医疗质量医疗安全月分析会议 （以下简称月分析会议），是 指医疗单位每月定期召开对本单位医疗质量、医疗安全进行自查、分析、整改、评估并 持续提高的专题会议。 当月月分析会议应当对上月月分析会议提出的问题整改情况进行评估、检查。 第三条 本规范适应于区属医疗单位，包括城市综合医院、中医医院、妇幼保 健站，各乡镇卫生院，各城市社区卫生服务中心。其中：床位在100张以上的医疗单位 也可以科室为单位开展月分析会议。 第四条 区卫生局负责对辖区医疗单位月分析会议召开进行督促检查。 第二章 组织管理 第五条 区卫生局对区属医疗卫生机构月分析会议实行局领导包挂制度，每位 局领导每月至少参加1次医疗机构月分析会议，每个医疗卫生机构每年至少邀请局领导 参加1次月分析会议。 第六条 医疗单位负责医疗质量的医务部门负责定期组织召开月分析会议。应 当由医疗单位医疗质量负责人主持。 第七条 月分析会议参加部门应当包括医疗单位临床科室、护理部、医技科室、药 学部门、医院感染管理部门、后勤保障科室、及其他辅助科室负责人，各科室护士长， 鼓励其他医务人员参加月分析会议。床位在100张以下单位应当有全院干部职工参加。 第八条 月分析会议可与医疗质量专题会议合并召开，但必须由医疗卫生机构主要 负责人召开或参加。 第九条 月分析会议应当形成月分析会议报告，报区卫生局。月分析会议报告 可代替医疗服务合理性综合评估报告。 第三章 议程 第十条 检查医疗质量管理体系是否健全有效。包括医疗质量管理委员会、护 理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等组织是否健全、人员是否到 位、管理梯次是否明确、制度是否适应新的质量需求等。 第十一条 检查医疗质量管理机制的运转。包括分管领导、相关科室负责人、职责 是否明确，是否定期开展检查，记录是否齐全，是否尽职尽责等。 第十二条 对上月提出的问题进行逐条检查。包括分析评估整改效果。 第十三条 检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上报是否及时准确、有 统计部门对异常指标进行分析通告；对医疗质量指标进行分析评价。 第十四条 检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否合理、重点岗位人员 与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养是否及 时。 第十五条 检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执业范围、人员执业类 别是否相符；检查执业活动与相关法律法规，特别是执业医师法、传染病管理、药品管 理法、侵权责任法等是否相符，及如何规避违法行为等。 第十六条 核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责制、查对制度、医师交 接班制度、新技术准入制度、临床用血审核制度、手术核查制度、病历管理制度、会诊 制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、危重患者抢救制度、 手术分级管理制度等，应当逐项分析与检查。 第十七条 医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医师轮流分别抽查若干 份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医技检查单、门诊日志、知情同意书进行点评。 第十八条 医院感染管理工作检查与分析。由医院感染管理委员会负责人通报本月 医院感染管理检查结果及处理结果。包括： 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查分析； 对医院感染及其相关危险因素、控制措施进行的监测、分析和反馈； 对医院感染病历进行的调查结果进行分析； 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作运行状况的 检查分析； 对传染病的医院感染控制工作进行检查分析； 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作的检查与分析； 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作进展情况； 医院感染预防与控制方面科研工作的分析； 消