医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科).pdfVIP

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 病理科质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 5.环境保护及人员防护符合规定。 6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。 2.尸检率≥15％。 3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。 （三）病理科质量考核标 项目 质量考核内容及标准 评分方法 病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理检查与诊1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分； 功能建设 断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表， 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。 满意度每下降1%扣5分。 建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和 1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字， 归还手续等）的管理制度； 一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分； 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度； 2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度； 制度建设 有各级医师和技师岗位职责； 看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣10分； 3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣 50 分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。 建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质 1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使用扣10 量管理措施并严格遵照执行； 分； 制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度； 检查、维护、保养记录不完整扣5分； 质量管理 每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结； 2.抽查 10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、上级医 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问题。 师复片和和疑难病例讨论分别扣10分； 3.现场查看缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣10分； 4.缺临床医技联席会议记录扣5分，问题未整改扣10分。 切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90% ； 1.现场抽查 50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，优良 冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上； 率达不到标准扣10分； 2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行 制片质量 比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣10分； 3.诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣 10分，发生费用