输血评估、评价表.docxVIP

精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□女 年龄： 病案号： 血型： 诊断： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量： ml 输血时间：□术前□中□后 贫血类型：急性/慢性 贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍 病史 摘要 血液 检验 时间 Hb(g/L) Hct Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 治疗 过程 晶体液品种及用量： 胶体液品种及用量： 输血 过程 时 间 血液品种 数 量 时间 血液品种 数量 临床输血指征掌握情况 红细胞 合理输血理由： 1、 Hbv 70g/L □ 2、 Hb在70-100g/L，根据病情决定 □ 3、 严重创伤合并感染， Het可达0.35 □ 不合理输血理由： 1、 失血患者补液扩容前输红细胞 口 2、 Hb 100 g/L. □ 3、 失血量v 20%自身血容量 口 血小板 合理输血理由： 1、 Plt V 50 X 109/L □ 2、 术中出现不可控制性渗血口 不合理输血理由： 9 1、 Plt 100X 10/L □ 2、 Plt 在（50-100 ）X 10/L，无出血 口 11 3、 量不足（一次性输注V 2.0 X 10 ）□ 新鲜冰冻血浆 合理输血理由： 1、 PT或APTT正常1.5倍，创面弥慢性渗血 口 2、 输血量》自身血容量口 3、 凝血功能障碍 口 4、 紧急对抗华法林抗凝血作用 口 不合理输血理由： 1、 无上述血浆输注指征 口 2、 用于扩容 口 3、 治疗低蛋白血症 口 4、 与红细胞搭配输注 口 5、 用于补充营养 口 6、 用于提高免疫力 口 7、 促进刀口愈合 □ 8、 FFP 量不足（V 10-15ml/kg ） □ 全血 合理输血理由： 1、 低血容量性休克 口 2、 持续活动性出血，失血量超过自身血容 量的30% □ 不合理输血理由：无上述理由 口 初步评价： 合理口 部分合理口 不合理口 备注：在所有选项的□打，未选项的□中不做任何符号。 医师签名： 年_月 日 非手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□女 年龄： 病案号： 血型： 诊断： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量： ml 贫血类型：急性/慢性 贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍 病史 摘要 血液 检验 时间 Hb(g/L) Het Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 治疗 过程 晶体液品种及用量： 胶体液品种及用量： 输血 过程 时 间 血液品种 数 量 时间 血液品种 数量 临床输血指征掌握情况 红细胞 合理输血理由： 1、 Hbv 60g/L 或 Het v 0.20 □ 2、 若有严重感染，Het可达0.35 □ 不合理输血理由： 4、Hb 60g/L 或 Het 0.20 ，无缺氧症状 口 血小板 合理输血理由： 1、 Plt V ( 10-50 ) X 109/L ,伴有出血 口 2、 Plt v 5X 109/L，应立即输 Plt □ 不合理输血理由： 1、 Plt 50 X 109/L 时输 Plt □ 2、 Plt v 5X 109/L，未立即输 Plt □ 3、量不足(一次性输注v 2.0 X 1011) □ 新鲜冰冻血浆 合理输血理由： 1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口 不合理输血理由： 1、 无上述血浆输注指征 口 2、 用于扩容口 3、 治疗低蛋白血症 口 4、 与红细胞搭配输注 口 5、 用于补充营养 口 6、 用于提高免疫力 口 7、 FFP量不足(V 10-15Ml/kg )□ 全血 合理输血理由： 1、 急性出血引起 Hbv 70g/L 或 Het v 0.22 □ 2、 出现失血性休克 口 不合理输血理由：无上述理由 口 初步评价： 合理口 部分合理口 不合理口 备注：在所有选项的□打，未选项的□中不做任何符号 医师签名：  临床输血评价表 临床诊断 输血不良 反 应 □有 □无 输血不良 反应类型 □发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹 □荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它 输血不良 反应处置 记 录 输血后检 验指标 Hb: g/L HCT : WBC: X 109/L RBC: X 1012/L PLT： X10 /L PT : sec APTT : sec 其它： 输血疗效 评 价 合理性 评价 输血指征：□符合 □不符合 成分血选择：□合理 □不合理 剂量：□准确 □过量 □不足 安全性 评价 1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合 2?临床输血过程有无差错：□有 □无 3?临床输血过程有无不良反应：□有 □无 出现输血不良反应是否