食品生产许可证申请书 - xysgovcn.doc

食品生产许可证申请书 □食品 □食品添加剂 申请食品品种类别 申请人名称 注册地址 生产地址 邮政编码 电子邮箱 联系人 手机 联系电话 传真 申请日期 年 月 □首次 □换证 □变更 （根据实际申请的需要在□打“√”） 注意事项 1. 填写要实事求是。 2. 用签字笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，申请材料需逐页加盖企业公章或由法定代表人签字。 6.新申请企业没有取得的信息不填。 7.申请人按申请材料制作目录并按顺序装订。 申请人需提交以下申请材料 1、《食品生产许可证申请书》，并附电子版文件。 （1）申请人基本条件和申请生产食品情况； （2）食品生产许可品种明细表（严格按照新的产品目录填写），审核组人员签字核准； （3）申请人基本情况； （4）食品安全管理及专业技术人员； （5）产品信息表； （6）食品生产加工场所信息表。 2、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书，或者营业执照正、副本原件及复印件1份（受理后原件退还）。（不能提供三证合一的营业执照，需提供组织机构代码证）； 3、企业法定代表人、主管负责人身份证复印件一份。 4、已取证企业需提交原《食品生产许可证》正、副本复印件（原件核对）。 　　5、厂区总平面图及周边环境图（至少应标示公路、民用住房、周边设施、绿化带等）。 　　6、生产车间布局图（有洁净要求的车间必须标明功能间及人物流走向）。 　　7、生产设施、设备布局图（关键设备标有参数）。 　　8、食品生产工艺流程示意图（标识关键工艺控制参数）。 　　9、保证食品安全的规章制度清单。 申请企业真实性的自我保证声明1份(包含企业对提交材料承担法律责任的承诺）。 申报人不是法定代表人本人，应当提交企业《授权委托书》。 延续换证：提供半年内产品型式检验报告。提出《申请人生产条件未发生变化的声明》需日常监管人员签字盖章。（检验项目以细则为准） 新申请企业：提供半年内产品型式检验报告，应是县局监管人员监督抽样的产品，资料中附县局监督抽样单，现场生产关键点图片资料。（检验项目以细则为准） 企业受到补正材料自告知之日起无正当理由超过10日内不提交补正材料的，视为放弃申请，如有特殊原因企业可提出申请延期10日，仍不能提交补正材料的，视为放弃申请。 法律、法规规定的其他材料。 备注：申请书及现场审核所有资料一式三份，市局一份，日常监管局一份，企业一份。 申请人基本条件和申请生产食品情况 企业名称 生产地址 邮政编码 电 话 法定代表人 学历 专业 电话 企业负责人 学历 专业 电话 联系人 传真 电话 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元 换证企业原QS编号 有效期 获得其他食品认证证书及编号 执行标准 国标（标准号）： 企标（备案号）： 使用原辅料 原料： 辅料： 食品添加剂 国标及使用量 企 业 基 本 情 况 汇 总 营业执照编号 （如有时） 企业代码（如已设立时） 经济性质 注册资本 职工总数 技术员数 设计能力 上年产值 上年利润 生产负责人 质量负责人 技术负责人 检验机构状况 总人数 技术人员数 企业场所 状况（m2） 建筑面积 生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积 食品生产许可品种明细表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 产品执行标准 品种明细 外设仓库地址 注：具体填写参照《食品生产许可分类目录》 核查人员： 企业法人签字： （企业公章） 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号