临床药师培训病例讨论范例介绍.ppt

肺脓肿合并糖尿病 重庆医科大学附属第一医院 患者一般情况 ? 患者，男性， 59 岁， BMI 22.8 kg/m 2 ? 主诉： 咽痛、咳嗽半月余，胸痛 1+ 天 现病史① ? 半月余 前受凉后出现咽痛、咳嗽，无痰 , 无发热，畏寒，自行 口服“化痰止咳”药物 ( 具体不详 ) 后症状无明显好转。 ? (2012-4-16) 西郊医院 血常规： WBC: 18*10 9 /L ， N%: 89% ； C 反应蛋白 ： 287mg/L 血糖 ： 25.5mmol/L 胸片 ：左肺舌叶类圆形密度增高影，其内可见气液平面， 考虑“肺脓肿” 现病史② 1 天前 ? 患者自觉上述症状较前加重，伴左侧上胸部持续性 胀痛 ? 体温自诉37.5℃ ? 我院急诊科给予左氧氟沙星，后转入呼吸科 既往史、个人史、药物过敏史 ? 既往史： 无特殊 ? 个人史： 否认烟酒史 ? 食物药物过敏史 : 无 体格检查 ? T 37.6℃， BP 135/85mmHg ， P 105 次 / 分， R 21 次 / 分 ? 左肺呼吸音减低，可闻及湿罗音 辅助检查 ? 血常规： WBC 15.11*10 9 /L↑ ，N% 87.9%↑ RBC 3.72*10 9 /L↓ ，Hb:115g/L↓ ? 空腹血糖： 11.8mmol/L ， HbA1c ： 12.40% ? 血沉：114 mm/h↑，结核抗体 (-) ? 胸片：双肺上叶及右肺下叶感染性病变伴左肺上 叶舌段脓肿形成 入院诊断 ? 1. 肺脓肿 ? 2.Ⅱ型糖尿病 初始治疗方案 ? 抗感染： 左氧氟沙星 600mg qd ivgtt 奥硝唑 1000mg qd ivgtt ? 平喘： 氨茶碱 250mg qd ivgtt ? 祛痰： 沐舒坦 30mg+0.9% 氯化钠注射液 100ml ivgtt bid 沐舒坦 15mg+0.9% 氯化钠注射液 2ml 雾化吸入 tid 桃金娘油胶囊 300mg Tid po. ? 降糖： 中性胰岛素 6IU 皮下 三餐前 病情演变 ? D2~D3(4.17~4.18) ? 患者诉间断咳嗽，咳少许白色粘液痰，伴左侧上胸部锐 痛 ? 查体： T ： 36.5-37.5 ℃ 左肺呼吸音低，可闻及湿罗音 ? 辅查： 痰涂片找到 G+ 菌， G- 菌 ( 球菌、杆菌 ) 血糖：空腹 13.3~15.9 ，餐后 17.6~22.9 治疗方案调整 D3 ? 降糖： D3 中性胰岛素 6IU 皮下 三餐前 门冬胰岛素 4IU 皮下 三餐前 甘精胰岛素 10IU 皮下 qn ? 营养支持： 复方氨基酸 (18AA) 250ml ivgtt qd 丙氨酰谷氨酰胺 10g ivgtt qd 病情演变 ? D4~D5(4.19~4.20) ? 患者仍间断咳嗽，咳痰，伴左侧胸痛 ? 查体： T ： 37.5 ℃ ? 辅查：血常规： WBC 10.82 *10 9 /L ↑，N%: 86%↑ 肝功： ALB 27g/L↓ ， PA 48mg/L↓ 电解质： K + 3.3mmol/L ， Ca 2+ 1.91mmol/L 痰找癌细胞 (-) ，痰找抗酸杆菌 (-) 治疗方案调整 D5 ? 抗感染： D5 左氧氟沙星 600mg ivgtt qd 奥硝唑 1000mg ivgtt qd 头孢西丁钠 2g ivgtt q8h 炎琥宁 400mg ivgtt qd ? 祛痰止咳： 愈美片 2co. po. tid ? 营养支持： 人血白蛋白 50ml ivgtt qd 氯化钾缓释片 1g po. tid 碳酸钙 D3 1co. po. qn 调整后病情演变 ? D6~D10(4.21~4.25) ? 患者仍有口干、夜尿多，咳嗽、咳痰较前缓解 ? 查体： T ： 37.5-38.2 ℃ 左肺呼吸音低，可闻及湿罗音 ? 辅查： 肝功： ALB 33 g/L↓ ， PA 95 mg/L↓ 空腹血糖： 10~15.1 ；餐后： 14.2~20mmol/L 痰找癌细胞 (-) 病情缓解 ? D11~D15( 4.26 ~4.30) ? 查体： T ： 38-36.2 ℃ ? 辅查：血常规： WBC 8.38 *10 9 /L ， N%: 78.1% 空腹血糖： 7.3~10.6 ；餐后： 13~21.7mmol/L ? 胸片：左肺上叶舌段脓肿有所吸收；左肺下叶及右 肺上叶炎症明显吸收 病情好转 ? D20~ 出院 (5.6~5.10) ? 患者偶有咳嗽，咳少