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现病史的书写要求与技巧
仁怀市人民医院内二科
冯华
现病史的书写要求
1、发病情况:记录发病的时间、地点、起
急、前驱症状、可能的原因及诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况:按先后顺
序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程
度、缓解或加剧的因素,以及演变发展情况。
3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与
主要症状的相互关系。
现病史的书写要求
4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病
到入院前,在院内外接受检查与治疗的经过及
效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需
加引号(“”)以示区别。使用药物须记录药
名、剂量、用法以及效果。
现病史的书写要求
5、发病以来的一般情况:简要记录患者发
来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等
情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其
他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录
现病史的书写要求
书写现病史时应注意:
现病史描述的内容要与主诉一致。
■2、书写注意层次分明,尽可能反映疾病的发
和演变情况。
3、凡与本次疾病有关的病史,虽年岁久远也应
包括在内
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