标准化病人培训剧本—脑梗死.docxVIP

神经系统病例 病历简介： 患者，男， 55岁，突发左侧肢体无力 3天。 患者3天前晨起后发现左侧肢体无力，活动不灵活，不能参加劳动，但可以持轻物及缓慢 行走，生活可自理，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语障碍，无饮水呛咳，无大 小便障碍，无意识不清，未在意，在家休息。第二天发现左侧肢体无力症状加重，左手不能抬 起持物，亦不能站立、行走，在当地诊所就诊，考虑脑梗死，予以口服阿司匹林以及输液治疗 （具体用药不详），症状无改善。今日到我院就诊。发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大 小便正常。既往有“高血压”病史 5年，未服药治疗。无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。 无肝炎、结核病史。无药物过敏史。出生于滨州市，一直务农。吸烟 30年， 20支/天。无酗酒该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 史。婚姻史：已婚，妻子身体健康，育一子一女，体健。母亲身体健康。父亲曾患“高血压、 心脏病”病史，2年前因“心脏病”去世。。有一弟弟、一妹妹，身体健康。查体： T367C,该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 P76次/分，R19次/分，BP 140/98mmHg,神志清楚，言语流利，左侧鼻唇沟变浅，双额纹等深， 伸舌偏左，左侧上、下肢肌力 2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧 Babinski sign 阳性，左侧 偏身浅感觉减退，余查体未见异常。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 初步诊断：脑血栓形成 脑梗死剧本 医生：您好，我是 XXX 大夫，是神经内科的专科医生。首先我想知道一下您的姓名？ 患者：我叫 XXX 。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 医生：多大年纪了？ 患者： 55 岁。 医生：干什么工作？ 患者：在家务农。 医生；您是因为哪里不舒服来看病啊？ 患者：左边的手脚没劲，不能走路。 医生：从发病到现在，有多长时间了？ 患者：有三天了。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 医生：刚发病时，是在上午还是下午？。 患者：早上，起床的时候发现左边的手脚不灵活，穿衣服费劲 医生：能拿东西、走路吗？ 患者：刚发病的时候还行，能自己上厕所，就是不能干活。 医生：除了左侧肢体无力外，还有其他不舒服吗？譬如：有没有头疼、头晕、恶心、呕吐、看 东西重影、喝水呛等等？该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 患者：没有，就是手脚不听使唤，能吃能喝，没什么不舒服。 医生：您发病的前一天有什么不舒服吗？譬如：发烧、拉肚子、很劳累等等。 患者：没有。 医生：发病当天找医生看了吗？ 患者：没有，想到自己还能动，认为休息休息就好了。 医生：以后症状有变化吗？ 患者：当天一直那样，不好不坏。第二天起床的时候加重了，左边手脚抬不起来，自己穿不上 衣服，也站不起来了。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 医生：还有其他不舒服吗？ 患者：没有，就是左边的手脚动不了。 医生：看医生了吗？ 患者：看了，我们村的大夫说是脑血栓。让我吃了阿司匹林，还打针输液了。 医生：输液用了什么药啊？ 患者：大夫没说，我也看不懂。 医生：输液时有什么不舒服吗？ 患者：输液的时候倒是没有什么感觉，但没见好。 医生：今天病情有变化吗？ 患者：今天和昨天差不多。自己不放心，这不来医院了。 医生：这几天您吃饭怎么样？ 患者：还好，这病倒不影响吃饭。 医生：夜间睡觉好吗？ 患者：可以。 医生：这几天您大小便正常吗？ 患者：和平常一样，挺正常的。 医生：以前有什么其他的病吗？ 患者：我一直身体很好，家里的主要劳动力。就是这 4、5 年，血压有点高。 医生：您的血压经常测量吗？最高多少？ 患者：有时候去卫生室测测，也没有什么感觉，不经常测。有的时候最高到了 160，大多都在该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 150 左右。 医生：服用降压药了吗？ 患者：没有。 医生：您有没有糖尿病、高血脂、冠心病的病史？ 患者：没有，一直也没查过。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 医生：以前得过肝炎、肺结核等等这样的传染病吗？ 患者：没有。 医生：以前做过什么手术？输过血吗？ 患者：没有。 医生：您以前受过伤吗？ 患者：没有。 医生：您对什么药物过敏吗？譬如青霉素等等。 患者：没有，平常很少吃药。以前感冒，曾经打过青霉素，不过敏。 医生：您对什么吃的东西过敏吗？譬如海鲜、蚕蛹等等 患者：吃过，不过敏。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 医生：小时候打过疫苗吗？ 患者：那时候太小了，不记得了。 医生：您抽烟吗？ 患者：抽。 医生：抽烟多少年了？平均一下，估计每天抽多少？ 患者：我从 20多岁就抽烟，这不，有 30多年了。差不多 1天 1包，有事的时候抽的多点。 医生：想过戒烟吗？该文档为文档投稿赚钱网作品，