病历书写和医疗纠纷.ppt

病历书写与医疗纠纷 宁津县人民医院杨春杰  写在课前的话 病历是最直接、最有效的法律证据,一旦发生医疗纠纷,病历就 成为医患双方争夺的焦点。然而目前病历中普遍存在着一些书写 缺陷,使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历书写 质量,防范医疗纠纷的发生。通过本课程学习,您将能了解病历 书写可能引发哪些医疗纠纷。  病历书写引发的法律问题 (-)病历中关键内容的伪造 ·案例1:泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术,手术过程不顺 利,术中出血800ml。术后效果不佳,病人认为医疗有问题产生 纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故,但鉴定后病人 查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出 来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发 现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录  后果:原鉴定因使用伪造病历而无效,伪造手术 记录作废,原始手术记录已经销毁,无法重新鉴定, 医院按照完全责任赔偿13万(假如不改手术记录本 案最多赔偿2-3万元)。 ·警示:病历伪造是最不能容忍的恶劣行为,直接 导致病历丧失法律证据的真实性,可能使重新鉴 定的机会丧失,责任程度将被数倍扩大  (二)病历内容的随意杜撰,随意杜撰病 历内容将可能产生什么后果呢? ·案例2:妇科住院医师小李管理病人较多,每天还要做跟着上 级大夫做手术,发现写病历比较辛苦。 ·但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入 院,小李就干净利索地快速问诊査体,然后迅速写完首次病程 住院记录,然后把明天要做的手术记录也提前完成,再索性将 出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两 天书写,书写效率大大提髙了。试问:小李大夫的“小聪明” 值多少钱?如果患者在手术中突发意外而病历被封存,怎么解 释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容,被指伪造病 历怎么办