pci围手术期管理.ppt

最新指南提出： 针对高出血风险患者更个体化的 DAPT 时间 双联抗血小板方案 推荐 P2Y 12 受体抑制剂联合阿司匹林 12 个月的 双联抗血小板方案，除存在严重出血等禁忌症。 I A 双联抗血小板时程 在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考 虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y 12 受体抑制剂， 持续 1 年。 IIb A 对于疑似有高出血风险且行 DES 置入的患者， 建议在置入手术后行 3~6 个月短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。 IIb A J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 4;66(5):511-20. 目录 ? 风险评估 ? 冠状动脉造影 ? 术前药物治疗 ? 心理准备 特殊病人的 PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 ? 抗栓治疗 ? 血糖管理 ? 血压管理 ? 血脂管理 ? 高龄患者 PCI ? 糖尿病患者 PCI 血糖管理 ? PCI 术后高血糖的患者并发症发生率高 ? PCI 术后血糖水平是发生急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死 亡的独立危险因素，血糖控制良好可以减少出现急性心肌梗 死和左心衰竭及心源性死亡并发症。 ? 术后高血糖影响心肌血液灌注 ? 手术应激反应引起机体大量的神经内分泌激素，如糖皮质激 素、肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素等急剧升高，引起高 分解代谢、产热和高糖血症。 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 血糖管理 ? PCI 术后血糖管理策略 ? 血糖异常的筛查和发生率 ? 流行病学与临床研究表明，如果仅检测空腹血糖，会漏诊超过 80 ％的 糖尿病前期和糖尿病患者。所以对冠心病、空腹血糖正常或处于临界 水平的患者应提倡常规进行 OGTT 检测，这对于及早识别高危患者 ( 如 既有冠心病又有糖尿病的患者 ) 具有积极的意义 ? 血糖控制目标 ? 对于已经明确诊断的糖尿病患者， PCI 术后的应尽量使血糖达标 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 血糖管理 ? (AACE ／ ADA) 联合发表了住院患者的血糖控制共识 ? 危重患者如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在 7.8mmol ／ L ～ 10.0mmol ／ L ，必须密切监测血糖，以达到最佳的血 糖控制效果并避免发生低血糖 ? 住院非危重患者的血糖控制，目前尚无有关住院非危重患者血糖控制 的前瞻性、随机对照试验的报道 ? 建议：推荐接受胰岛素治疗在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可 能 7.8mmol ／ L ，且随机血糖 10.0mmol ／ L 对于 PCI 治疗的患者可以参考上述指南，血糖目标定为餐 前血糖 7.8mmol ／ L ，且随机血糖 10.0mmol ／ L 较为 合适 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012 目录 ? 风险评估 ? 冠状动脉造影 ? 术前药物治疗 ? 心理准备 特殊病人的 PCI 术前准备 术后注意要点 1 2 3 ? 抗栓治疗 ? 血糖管理 ? 血压管理 ? 血脂管理 ? 高龄患者 PCI ? 糖尿病患者 PCI 血压血脂管理 ? 抗高血压治疗： ? 初始治疗使用 β 受体阻滞剂和 ( 或 )ACEI ，必要时加用其他降压药 物，血压应控制在 140/90 mm Hg 以内，而对于慢性肾病或糖尿 病者应强化降压，血压应低于 130/80 mm Hg 。不能耐受 ACEI 干 咳的，选用 ARB 。 ? 调脂治疗： ? 治疗目标为 LDL-C 低于 2.60 mmol/L (100mg/dl) 。对于极高危患 者 ( 如 ACS 、糖尿病 )LDL-C 应低于 1.8 mmol/L (70mg/dl) 有关血压管理的问题 ? 血压管理是冠心病的重要环节 ? 血压管理的目标 ? 冠心病不同类型对降压药物的优化选择 有关血脂管理的问题 ? 长期治疗 ? 对 ACS 患者，血脂管理需要早期强化 ? 围手术期的强化治疗是临床获益的 2011 年 -2014 年指南不断强调他汀强化治疗获益 1. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818 2. Circulation. 2011; 124: e574-e651. 3. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.. 4. Circulation.2014; 130: e344-e426 ESC/EAS 血脂异 常治疗指南 ? 初次提出强化 他汀治疗 ACCF/AHA PCI 指南也同时推荐强 化他汀治疗 ACC/AHA 减少成人 ASCVD 风险血胆固 醇治疗指南 ? 提出高强度他汀 概念 中国专家共识明确 指出短期强化他汀 治疗，长期达标 1850 2014 A