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老年人肺部感染临床诊疗方案 老年人起病隐匿,老年人全身和局部反应性降低, 自觉症状轻微,症 状不典型。体温调节能力低,不如年轻人明显,甚至在严重感染情况下 也是如此。 　　大多数患者对于一般症状,如、、反应不明显,而常出 现、、、、、、、等非特异性症状,故导致有些患者自以为是上呼吸道感 染、胃炎、脑供血不足而自行服药,未及时到呼吸科就诊。 　　有些患者因出现其他系统症状而就诊于其他,有时因患者症状 不典型,肺部体征无特异性,缺乏经验而造成漏诊或误诊,导致老年肺 炎的早期确诊率低于非老年组。部分患者无白细胞及,所以给肺部感 染的早期诊断带来一定困难,故对老年患者要仔细观察病情变化,认真 查体,争取做到早诊断、早治疗。 　　 1.老年人肺部感染的流行病学及常见病因　　20 世纪 90 年代 感染性疾病致死者占全球死亡人数的 1/3,其中肺部感染居各类感染之 首。老年人肺部感染率高,65 岁人群中,每 10 万人就有 1 012 例罹患 肺部感染。 　　肺部感染在老年人各种直接致死原因中占第 4 位,≥80 岁老年 人肺部感染为第 1 死因。国外老年人肺部感染病死率为 24%～35%,年 轻人仅为 5.75%～8.0%,而国内老年人肺部感染病死率高达 42.9%～ 50.0%。 　　肺部感染是老年人最常见的感染性疾病, 占老年感染性疾病 的57%。正常情况下肺具有较完善的自然防御机制,可抵抗病原菌入侵。 　　老年人易发生肺部感染的原因有:①老年人呼吸系统老化,体 液及细胞免疫功能降低,呼吸道局部免疫球蛋白分泌减少,T 细胞数目 减少且功能异常,若受到细菌入侵和寒冷应激等刺激时易引起肺部感 染,尤其在秋冬季节易患感染; 　　②呼吸道纤毛运动能力减低,消除呼吸道分泌物能力下降,造 成呼吸道分泌物聚集,使呼吸道黏膜上皮易受损害;③老年人喉反射降 低,吞咽功能减退, 胃内容物和咽喉分泌物容易误吸入气管内,带入的 病原微生物或理化致病因子易诱发; 　　④老年人多合并慢性疾病,如、、等全身性疾病,使机体抵抗力 下降,在疾病诱发因素的作用下,容易引起肺部感染。 　　2.老年人肺部感染的临床特点　　病原体多样化 的病原体中细 菌仍占主要地位。肺炎链球菌较一般人群感染为少,流感嗜血杆菌、金 黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属以及其他革兰阴性杆菌(G-)、厌菌为常 见菌群。 　　以厌氧菌为主的复数菌吸入性肺炎为老年人常见的肺部感染 性疾病。据国外报道,吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达 15%,其 他如病毒、衣原体亦常见。总之,老年人社区获得性肺炎的病原体较青 壮年复杂。老年人医院获得性肺炎中 G-杆菌约占 75%, 多重感染尤其 常见, 占 1/3 或更高。 　　临床和 X 线表现不典型老年人肺炎的临床表现常不典型。一 般症状如、、、咳嗽、胸痛可不明显,而呼吸急促 为常见。在伴有基础 疾病患者中可有、意识模糊、等特殊表现。 　　老年人肺炎常伴发而出现相应症状,40%可有脓毒症。体征除 局部可闻及外,通常无实变体征。　　X 线胸片检查是发现及确诊老年 肺部感染的最直接辅助检查。 　　由于老年人机体反应性差,终末细支气管弹性减弱,黏膜、腺体 萎缩使气道管腔狭窄,气道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感 染多为支气管肺炎,约占 76%,影像学上表现为肺纹理增粗、紊乱、边 缘模糊的斑点、斑片状阴影。老年人的支气管肺炎与其他年龄组的支 气管肺炎相比,以下叶多见,且范围较广,75%患者病变常累及多数肺 叶,呈多灶性分布,而典型的大叶性肺炎的肺实变较少见。 　　若患者伴有脱水,特别在白细胞偏低时,可减缓肺部浸润灶的 出现;肺部基础病变如心力衰竭常使肺炎难以识别;肺气肿、肺大疱常 导致不完全实变;老年人肺炎吸收可延迟至 6 周,与老年人阻塞性肺炎 或肺结核不易鉴别。 　　诊断治疗限制因素多老年人较青壮年口咽部定植的 G-杆菌增 加。年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差, 口咽部细菌包括厌氧 菌进一步增加。所以,老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步 降低。 　　加之,老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱,很难获取来自 下呼吸道深部的咳痰标本。而老年人由于体质或合并多种基础疾病等 原因,限制了侵袭性诊断技术的应用。在抗菌治疗方面,老年人胃酸分 泌减少, 胃液pH 值高,使某些药物离子化和溶解度改