肾病综合征大病历.pdfVIP

住院病历 姓名：XXX 籍贯：内蒙古 民族: 汉族 性别：男 入院日期：2017 年 9 月 10 日 年龄 ：42 记录日期：2017 年 9 月 10 日 婚姻：已婚 病史陈述者：本人 职业：个体户 可靠程度：可靠 单位或住址：XXXX 主诉 ：乏力 4 月，双下肢浮肿 1 月 现病史：患者于 2017 年 5 月劳累后出现乏力，仅能步行上 3 层楼。 无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具 体不详）。8 月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫 明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿 、尿急、尿痛，无腹 胀。9 月 1 日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白 2840mg/L，尿沉渣 RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L ；泌尿系超声未见明显异常；考虑“ 肾 病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于 2017 年 9 月 10 日就诊我院 门诊并收住入院。 无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神 差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：1992 年患结核性胸膜炎，规律抗痨 1.5 年后好转（具体不 详）。2001 年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012 年始出现间断双膝关节 疼痛，约 1 月发生一次，每次持续数小时，VAS 6 分，受寒易诱发，未 规律诊疗。2017 年 8 月 20 日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3 分， 但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014 年腹部 B 超检查提示“ 多 发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认 肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。 系统回顾 ： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。 循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。 消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。 泌尿生殖系统：详见现病史。 血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。 内分泌及代谢系统 ：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多 饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。 肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥 大。 神经系统 ：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无 肢体感觉异常、尿便出汗障碍。 个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒 有害物质接触史。不吸烟，2~3 月饮酒一次，每次约白酒半斤。家中饲 养猫狗多年。否认不洁性生活史。 婚育史：已婚，育有一子，爱人及儿子体健。 家族史 ：母患高血压，父患膀胱癌，否认家族遗传性疾病病史。 体格检查 T:36.5℃ P:90 次/分 R:16 次/分 BP:115/62mmHg SpO2:98%@RA Wt 168cm Ht 63kg BMI 22.3kg/m2 一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然， 自主体位，查体合作。 皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，双侧膝以下对称轻度可 凹性水肿，未见出血点、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状 指/趾