噎膈 中医内科学脾胃系病证.ppt

第 四 节 噎 膈 中医内科学 --- 脾胃系病证 概 述 一、定义：噎膈是指吞咽食物哽噎不顺， 饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即 噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格 拒，指饮食不下。噎虽可单独出现， 而又每为膈的前驱表现，故临床往往 以噎膈并称。 二、文献摘要 （一）病因病机 1. 膈之病名，首见于 《内经》 。 《素问 · 阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。” 2. 《素问 · 通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之 病也。” 明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关， 精神因素对本病 的影响甚大。 3. 隋 · 巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎； 4. 叶天士《临证指南医案 · 噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机 为“脘管窄隘。”这些理论对指导临床实践具有重要意义。 （二）治疗原则 朱丹溪在《脉因证治 · 噎膈》中提出“润养津血，降火散结” 的治疗大法。 三、范围 根据噎膈的临床表现，西医学中的 食道癌、贲门癌、 贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、 食道狭窄、胃神经官能症等 ，均可参照本节内容辨 证论治。 病因病机 病 因 1 ．饮食不节 2 ．七情内伤 3 、久病年老 饮食不节 脾失健运 湿聚为痰 七情内伤 气失调达 气滞血瘀 气郁化火 久病年老 肾阴不足不能濡养 肾阳不足不能温煦 气 滞 、 痰 阻 、 血 瘀 食 管 狭 窄 、 胃 失 通 降 、 津 液 干 涸 噎嗝 二、病机 三、病因病机小结 1 、噎膈的基本病变与发病机理总属 气、痰、瘀 交结，阻隔于食道、胃脘而致 。 2 、病位在食道，属胃所主。 3 、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关 。 4 、病性：本虚标实。 诊查要点 一、诊断依据 1 ．轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或 疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干 燥或有紧缩感。 2 ．重症患者见持续性、进行性吞咽困难， 咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重 时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性 消瘦。 3 ．病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等 病史。 二、病证鉴别 相同点： 两者皆有食入即吐的症状。 病机： 噎膈多系阴虚有热 反胃多属阳虚有寒 症状特点：噎膈主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋 食旋吐，或徐徐吐出； 反胃主要表现为食尚能人，但经久复出， 朝食暮吐，暮食朝吐。 1 、噎膈与反胃 相同点：两者皆可有食人即吐的症状 病机：噎嗝为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致 梅核气则系气逆痰阻于咽喉，多为肝郁而致 症状特点：噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。 梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气， 无吞咽困难及饮食不下的症状。 2 、噎膈与梅核气 三、相关检查 1 、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有 无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。 2 、 x 线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁 舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。 3 、 cT 检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮 助诊断。 辨证论治 一、辨证要点 1 、本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺， 全身症状不明显。 2 、病情严重则吞咽困难呈进行性加重， 甚则胸膈疼痛，滴水难人。 3 、临床应辨标本主次。标实当辨气结、 痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴 津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之 证。 二、治疗原则 本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。 1 、初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主 2 、后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。 3 、噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主 次兼顾。 三、证治分类 1 、痰气交阻证 主证：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可 减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎； 兼证：口干咽燥，大便艰涩； 舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。 治法：开郁化痰，润燥降气。 代表方：启膈散加减。 2 ．瘀血内结证 主证：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁， 胸膈疼痛，固着不移； 兼证：肌肤枯燥，形体消瘦； 舌脉：舌质紫暗，脉细涩。 证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。 治法：滋阴养血，破血行瘀。 代表方：通幽汤加减