根本原因分析进行步骤课件.pptVIP

異常事件決策樹 (IDT) IDT 是根據流程圖 , 公平且一致的檢視相關的個人，把焦 點集中於組織系統而非指責個人，其中包含四個 tests: 1. The deliberate test –是指此傷害是否為蓄意造成 2. The incapacity test –是否因個人健康或其他原因 而造成病人傷害 3. The foresight test –是否違反安全規範或標準作 業規範而造成錯誤 4. The substitution test –換成另ㄧ個人是否會犯同 樣的錯誤 . 確認根本原因 步驟十一：確認根本原因間的關係 避免只排除其中一個根本原因，而其他原 因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度 相當的事件發生。 未及時安排回診 人員 : 判斷未以病 人安全為優 先、缺乏相 關教育訓練 資訊 : 未有以病 人安全為 核心之資 訊溝通 設備 : 電腦預約 門診系統 彈性不足 RCA 尋因示範 RCA 尋因示範 未及時安排回診 櫃臺人員掛號未能依病人情況調整 櫃臺人員掛號未以 病人安全為考量 醫院未提供給所有 人員以病人安全為 主之服務 教育訓練不足 蒐集資料 門診預約系統、門診追蹤流程 醫院病人安全教育訓練資料 Why? Why? Why? Why? 掛號規範、 有無提供病人安全教育訓練 掛號規範無相關規定 掛號規範未以病人 安全為考量 掛號規範不完善、 掛號系統彈性不足 團隊及社交因素 工作狀況因素 病人因素 個人因素 溝通因素 工作因素 教育訓練因素 要因分析圖 （魚骨圖） 問題 O r ganize a team that knows the process. C larify current knowledge of the process. nderstand causes of process variation . U S elect the process improvement. F ind a process to improve. ( 尋找可改善的流程 ) ( 組織一個了解該流程的團隊 ) ( 闡明對該流程的認知 ) ( 了解該流程產生變數的原因 ) ( 選擇改善流程 ) 第四階段：設計及執行行動計畫 P lan the improvement and continued data collection. D o the improvement, data collection and analysis. C heck the results and lessons learned from the team effort. A c t to hold the gain and to continue to improve the process . 擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集 進行改善，繼續資料收集及分析 檢查成果及由團隊中學習 建立措施以保持好的部分，並繼續做流程改善 第四階段：設計及執行行動計畫 RCA 之 應用 單一事件 RCA 案例 警訊事件 開刀房發生手術部位錯誤事件 單一事件 RCA 案例 RCA 前準備 ? 小組成員 ：臨床風險管理者、諮詢的產 科醫師 ? 問題定義 ：「一名應開右側膝關節置換 術的病人，被開成左側。」 資料蒐集 ? 原始病歷 ? 病人異常事件報告單 ? 檢查記錄 ? 開刀房記錄 ? 目前醫院已有與事件相關的指引、政策及原則 ? 開刀房配置圖 ? 人員輪班表 訪談對象 ? 主刀醫師 ? 專科醫師 II ? 會診麻醉師 ? 開刀房護士 I ? 開刀房醫師 ? 醫師助理 ? 病房護理長 ? 病人 根本原因分析进行步骤 根本原因分析 (Root Cause Analysis ； RCA) ? 為回溯性之失誤分析 , 已於工業界運用近 20 年，特別是在高風險產業如核電、飛安界 等 ? 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮 少發生的不良事件不適用 ? 醫療界起步較晚，以美國為例， JCAHO 1997 年才引用至醫院調查不良事件 行為模式與犯錯理論 進行 RCA 的好處 ? 改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的 缺點。 ? 協助組織找出 作業流程 中及 系統設計 上的風險或 缺點，並採取正確的行動。 ? 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經 驗及知識得以被同業間參考，可