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城市医疗保险制度改革的是与非 一、我国医疗保险改革的背景 医疗体制关系到人民的生命健康，关系到人们的日常生活，一个健全、合理的医疗体制是人们生活幸福的一个重要保障。十八大报告提出，改善民生是医疗卫生行业的重大使命，医院作为服务人民群众健康最前沿的窗口，只有在落实医改任务、持续提高医疗服务质量和水平的过程中，为百姓提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，才是坚持科学发展的最好体现。我们相信，在以后的日子里，通过不断推进医疗体制改革，加强监管机制，做到真正的使医改惠及于民，真正的为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人们“病有所医”的梦想不再是梦，构建和谐社会主义社会。本文就对我国医疗体制改革历程以及存在的问题和原因做一梳理，提出了确立合理的医疗卫生的基本目标、有效控制市场化和医改的矛盾、坚持公平的原则、将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来、针对不同层次和范围的医疗卫生服务实行不同的保障和组织方式等深化医疗卫生体制改革的若干对策。 二、中国医疗改革历程 2.1 第一阶段 1978—1984年 本阶段的改革主要针对十年浩劫对我国卫生事业的严重损害进行调整、建设；同时，也包括医疗人员队伍建设，加强卫生机构经济管理等内容。1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，我国卫生部门也以此为契机，根据党的发展经济的路线开始加强对卫生事业的管理。 本阶段主要特点是恢复被破坏的卫生事业，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但这些调整并没涉及到对医疗体制的改革，所以说这个阶段只是医改的孕育期。 2.2 第二阶段：1984~2000年 这一阶段，针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。　在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。　 这个阶段随着医疗市场化、商业化的进行，产生了对医疗机构市场化的是与非的争议，但各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，未能正确的把握市场化的尺度，改革有待进一步的发展。 2.3 第三阶段：2000~2005年 这一阶段，社会主义市场经济不断发展，中共十六届全会提出了“科学发展观”，以及2003年的SARS事件，使政府更加注重卫生事业，并不断加大投入。同时，出台了一系列措施，如《关于卫生改革与发展的决定》《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，促进了医疗卫生的发展。 2.4第四阶段：2005年至今 　随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。　　2005年1月，吴仪做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。 本阶段主要是在不断的争论中促进医疗改革的推进，但在医疗改革中充满了利益的协调问题，这个问题是能否改革成功的一个重要因素。 三、城镇医疗保险制度存在的问题 我国的医疗体制改革于上世纪80年代开始，有城乡医疗体制改革和农村医疗体制改革。在取得一定成效的同时，也暴露了体制改革中存在的一些问题。 3.1在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，和医疗保险制度设计的基本原则是不相符的。社会共济是医疗保险所依据的基本原则，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。同时，每个人对医疗服务的需求是不确定的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。而且，新加坡的个人账户功能与中国的个人账户功能是完全不同的。 3.2 现行城镇医疗保险制度的范围过小，目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，很大一部分的人群不能享受医疗保险保障。这样的制度设计必然导致很大一部分人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面等一系列的消极后果。另外，在一部分人有医疗保障而其他另外一部分人没有医疗保障的情况下，体制外人员会想尽办法得到医疗保障，这必然会侵犯到体制内人员的正常权益，不利于社会的稳定。 3.3商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，使得各公立医疗卫生机构更多的追求自身的经济效益，而忽略了公疗机构的服务的功能。此外，政府职能的监管缺失