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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
项 目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构法人代表
(负责人)
刘××
梁××
医疗机构管理部门
负责人
何××
王××
药学部门负责人
姚××
黄××
麻醉药品、第一类
精神药品采购人员
张××
彭××
申请变更理由
人事变动、岗位调整
申请单位意见
? 同意
法定代表人签字:叶××
医疗机构名称(盖章):
批准单位意见
????????????
审核人签字: (公 章)
年 月 日
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