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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表
医疗机构名称
地 址
电 话 号 码
变更后的项目
1.
（医疗机构公章）
年 月 日
2.
3.
登记单位意见
（登记单位公章）
年 月 日
提交材料要求：（以下材料除《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》外，其他均加盖单位公章）
信息变更申请所需材料清单：
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；
2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请一份；
3、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更项目涉及的证明材料一份：
⑴当医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）等项目发生变更时，需要提供医疗行政管理部门证明材料及变更后的《医疗机构执业许可证》副本复印件一份。
⑵当医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，需要提供医疗机构对变更人员的相关资格任职证明。
4、经办人员授权委托书和申报材料真实性承诺书各一份。
承诺书和授权委托书
承 诺 书
本申请书所申报的内容及所附材料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请单位（签章） 医疗机构负责人（签章）
年 月 日
申办人不是法定代表人/负责人时填写下表：
授 权 委 托 书
兹委托 代表我单位（本人）全权负责申办医疗机构麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡审批的相关事宜，直至该事项办结为止。（另附被委托人身份证复印件）
委托人： 被委托人：
（签章） （签章）
年 月 日 年 月 日
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