《麻醉药品、第一类精神药品运输证明》申请表.doc

《麻醉药品、第一类精神药品运输证明》申请表 NO： 麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 附申报资料 资料名称 1、麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表； 2、加盖公章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》复印件（仅药品生产、经营企业提供）； 3、申请运输药品的情况说明； 4、委托他人办理申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 保证申明 申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 企业名称 地　址 企业负责人 联系电话 特药管理人员 联系电话 运输期限 自　　　年　月　日起至　　　年　月　日止 申请运输麻醉药品、第一类精神药品名称﹡： 市局审核意见： 　 年　　月　　日 ﹡药品名称以国家批准的药品注册证明文件为准。