《麻醉药品 第一类精神药品购用印鉴卡》申请表.docVIP

PAGE PAGE 5 《麻醉药品 第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构名称 医疗机构登记号 地 址 邮政编码 联系电话 床位数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神类药品处方权资格的 执业医师总数 医疗机构药学部门负责人签章 医疗机构法定代表人（负责人）签章 医疗机构意见： (公章) 年 月 日 注：1、本表一式三份，由申请单位、当地卫生行政部门及审批机关各存一份。 2、口腔医疗机构在床位数栏内，需同时床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。 麻醉药品第一类精神药品购用 印鉴卡审批表 申报单位（盖章）： 申报时间： 年 月 日 德宏州卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、文字后有□者，应当在申请内容相符的方框中打“√”。 2、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确、字迹工整、清晰。申请单位下载后打印的审批表格式应与网上的审批表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。所提供的申报资料复印件，一律使用A4纸复印。 3、审批表一式三份；由申请单位、当地卫生行政部门及审批机关各存一份。提供的申报资料复印件只需一式一份，但要加盖单位公章。 4、本表可从云南省政务服务网上大厅下载，地址： /index.html?siteId=14996 （一）医疗机构基本情况 名 称 医院类别 地 址 邮政编号 联系电话 成立时间 医疗机构执业许可证编号 医疗机构执业许可证有效期 人员情况 姓 名 性别 职称 学历 从事医学 工作年限 所学 专业 身份证号 法定代表人 药学部门 负责人 麻醉药品 专管人员 病人总数 医生总数 具有麻醉药品处方权 的医生总数 药剂科 人员总数 医院病床数 门诊数 住院数 填表人签名 填表日期 保 证 书 申请人保证：本人所提供的资料和所附的材料均真实、合理。如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 （二）申报资料 申 报 资 料 1、书面申请 2、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表 3、医疗机构概况 4、麻醉医师基本情况 5、麻醉药品、第一类精神药品处方权医师基本情况 6、特殊药品专管人员基本情况 7、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理制度及安全储存设施说明 8、麻醉医师、麻醉药品、第一类精神药品处方医师的专业技术职务证书、医师资格证书、医师执业证书及相关进修证书和培训合格证书复印件 9、培训合格的专职从事麻醉药品、第一类精神药品管理的药学专业技术人员情况及相关证明材料复印件 10、医疗机构执业许可证副本复印件 11、事业单位法人证书或工商营业执照副本复印件 12、法定代表人（负责人）证明材料复印件 以上材料为复印件的（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。