《麻醉药品、精神药品邮寄证明》申请表.doc

《麻醉药品、精神药品邮寄证明》申请表 NO： 麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 附申报资料 资料名称 1、麻醉药品、第一类精神药品邮寄证明申请表； 2、加盖单位公章的《药品生产许可证》副本复印件或《药品经营许可证》副本复印件（仅药品生产、经营企业提供）。 3、委托他人办理申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 保证申明 申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 附件2 寄件单位名称 寄件单位地址 收件单位名称 收件单位地址 邮政营业机构（投寄地） ? 投 寄 期 限 年?? 月?? 日 至????? 年?? 月?? 日 寄件单位经办人 ? 身份号码 ? 寄件单位交寄人 ? 身份号码 ? 单位资质证明文件有无变更事项： 有变更事项的，请提供本办法规定的单位资质证明文件； 无变更事项的，可不重复提供，请法人签字确认： 申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单 品名 规格 单位 数量 本表由申请单位盖章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。 申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单（续表） 品名 规格 单位 数量 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?