医院里感染管理系统十七项核心规章制度(20200708180938).pdf

实用标准 医院感染管理十七项核心制度 一、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长： 科主任， 副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一 名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室 医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染 病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低 本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染 源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工 作，并于 24 小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院 感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感 染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药 物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药 物，使用率力争控制在 50%以下。护士应根据各种抗菌药物 文档 实用标准 的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病 人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实 消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有 关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识 的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管 理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防 等各项规章制度。 2、按照卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 相关规定， 做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感 染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实 验，积极救治患者并如实填报。 4 、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理 科，并协助调查；发现法定传染病，按 传染病防治法 的规 定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 文档 实用标准 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循 手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 二、医院感染培训制度 1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗； 平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管 理水平和监控能力。 2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院 感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基 本措施。 3、每年进行 1-2 次全院性或区域性医院感染知识讲座； 对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院 感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习 生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。 4 、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级 反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交 流工作经验，举办知识讲座。 三、医院感染病例监测制度 文档 实用标准 1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查 表》。 2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它 检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危 险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。 3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应 低于 20%。 4 、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析 和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。 四、医院感染病例的报告与控制制度 ( 一 ) 医院感染散发病例的报