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台灣腫瘤護理學會 入會申請表 94年4月修訂 ※本單請影印後使用，因傳真紙無法保存(A4規格)。 ※本單請影印後使用，因傳真紙無法保存(A4規格)。 性別 □男 □女 出生 年月日 ? ? ? 身份證統 一編號 永久地址：□□□□□ 聯絡電話：( ) 電子信箱： 最高學歷 □護理 □非護理 執照別 □博士 □碩士 □學士 □專科 □護校 □高中 畢業學校 □ □ □ 護 護 無 士 理 士 師 現職機構 機構名稱 電話 ( ) 分機 單位 地 址 □□□ 寄件處 □□□ 連絡電話 ( ) 手機 工 作 環 境 □綜合醫院病房 □居家護理 □門診/日間照顧 □護理學校 □公共衛生 □私人診所 □安寧照顧 □癌症中心 □其他 照片黏貼處 審 查 結 果 會員類別 □正式會員 □準會員 □贊助會員 會員證號碼 請黏牢 申請人: (簽章) 中華民國 年 月 日(日期由學會填寫) 備 註 正式會員 準會員 繳交證件 1.入會申請表 2.繳交會費1400元(含入會費 400元及常年會費1000元) 請用郵政匯票 3.一吋照片一張(黏貼於申請表上) 4.護理學校畢業證書影印本一份 5.護理師/護士證書影印本一份 1.入會申請表 2.繳交會費1200元(含入會費200元及 常年會費1000元)請用郵政匯票 3.一吋照片一張(黏貼於申請表上) 說明：尚無正式會員第4及5點資料 //郵寄地址: 110 台北市基隆路二段201號9樓之4 電話：02 台灣腫瘤護理學會　收　　　　　 傳真：02