医院护理文书书写基本要求.docVIP

PAGE PAGE 1 护理文书书写基本要求 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。 日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。 入院告知书 入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。 1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。 2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。 3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。 入院患者护理评估 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。 3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。 4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。 7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。 8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。 9．视力、听力有障碍应具体描述。 三测单 三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其它情况。 1.三测单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 2.入院日期，格式为“年–月–日”如：2009-04-19，每页第一天填写“月–日”04-19，其余6天只填写日如20 21 22 23 24 25。如果遇到新的月份或新的年份，则分别填写月–日或年–月–日。 3.术后天数：手术当天用红墨水笔在40℃以上的时间栏内填写“手术”(不写时间).手术次日开始记数，连续填写7天。 4.40℃以上体温栏的内容填写，一律用红墨水笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。此时间用汉字书写。 5.擅自外出或拒测体温者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。自外出之日起，每天在“15”时间栏内填写“外出” 6.高热物理降温体温的绘制，高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以红圈表示并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经反复降温后仍继续不降，将测得的体温记录于护理记录单上，下一次体温应与降温前的体温相连。体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2～3小格。患者因故外出，回病房补测的体温应记录于相应的时间栏内。 7.呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开。患者使用辅助呼吸时，记录用“A”表示。 8.体温，脉搏、呼吸应同步测量并记录。 9．空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝墨水笔记录。体重、血压、出入量填写时，只填写数字。 记录大小便以24小时为单位记录一次，填写在相应栏内：小便已解用“＋”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁时用“﹡”表示。若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。大便已解填写次数，未解填写“0”；灌肠用“E”表示。“0/E”表示灌肠后无大便，“1/E”表示灌肠后大便一次，“1,2/E”表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有2次大便，大便失禁和假肛用“﹡”。 11.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院或住院期间因病情不能测量体重时，用“平车”表示。7岁以下儿童可以只测体温。 12.患者如果有药物过敏史，应在三测单首页相应栏内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。 临时医嘱单 今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知时间。 各种药物过敏试验，如青霉素等，其结果记录在医嘱的末端。阳性结果用红墨水笔记录为“（＋）”；阴性结果用蓝墨水笔或碳素墨水笔记录为“（－）”。其执行时间栏内签做皮试的时间