2019美国最新房颤指南解读.pdfVIP

2019 年 1 月 28 日，基于新临床证据的发布， AHA/ACC/HRS 对 2014 年 发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝 ( 因为批准了新的 药物和血栓栓塞封堵装置 )、节律控制、 以及特殊人群中的房颤管理三方面。 本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在 2014 年版房颤指南的基础上， 本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、 新型 口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更 新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予 定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄 (可能需要手术干预 )或人 工 (机械 )心脏瓣膜存在情况下发生的房颤， 瓣膜性房颤认为是华法林长期抗 凝的指征。 非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发 生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使 用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣 膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗 凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。 抗凝剂的选择 :平衡风险和利益 NOAC 队列加入新成员 :更新指南增加了新的批准的 Xa 因子抑制剂依多沙 班 (edoxaban) ，与直接凝血酶抑制剂达比加群， Xa 因子抑制剂利伐沙班、 阿哌沙班统称为非维生素 K 口服抗凝药 (NOAC) 。 NOAC 取代华法林房颤抗凝统治地位 :除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心 脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新 NOAC(I ，A) 。更新 指南指出，与华法林相比，大多数 NOAC 在预防房颤患者血栓栓塞方面取 得了进展。 NOAC 房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞 NOAC 是非劣效或优 于华法林， NOAC 与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险 :是否需要抗凝与房颤类型 (阵发或 持续 ) 无关，而应根据卒中风险评估 ( 目前推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分 ) 的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办 ? 在发生危及生命的出血或需进行紧急手术时，推荐使用 Idarucizumab( 依 达赛珠单抗 )逆转达比加群的抗凝作用 (I ，B-NR) 。 新指南中提到的另外一种 NOAC 的特异性拮抗剂是 Andexanet alfa 。对于 这种药物，指南的建议是 :在发生危及生命的出血时， Andexanet alfa 可用 于逆转利伐沙班和阿哌沙 班的抗凝作用 (IIa ，B-NR) 。 首次推荐经皮左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防 更新首次推荐经皮左心耳封堵作为房颤患者卒中预防的非药物策略之一。 此外，更新中有关心外科手术同期进行左心耳封堵 / 切除术的证据级别也由 C 级提升至 B-NR 级，再次说明将左心耳隔绝于系统循环之外以预防房颤卒 中和栓塞事件的理论基础是可靠的。 二、房颤的节律控制 本次指南关于房颤节律控制的更新内容，包括房颤或房扑患者行直流电或 药物复律时血栓栓