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附件
个人健康申报卡
填报日期： 年 月 日
姓名：
性别：□男 □女
证件类型：
证件号：
联系人：
联系方式（手机）：
你是从哪个城市来江苏的（填写到国家 /城市）：
是否有途径地区（否、是：填写到国家 /城市）：
到达江苏后居住地区（填写到街道 /乡镇）： 县（市/区） 街道/街道
到达江苏后详细住址（填写到具体门牌号） ：
14 天内是否去过疫情重点地区：□是 □否
14 天内是否接触过疫情重点地区的人员：□是 □否
14 天内是否接触过发热咳嗽的人员：□是 □否
有无发热、咳嗽或乏力等症状：□有 □无
是否曾是新冠肺炎确诊病例、疑似病例、或无症状感染者□是 □否
管理人员对该申报人员健康风险等级的判定结果： （ ）
1.红色 2.黄色 3.绿色
管理人员签字： 盖章：
注：个人健康申报卡有效期 14 天。
1.“苏康码”红色人员是指：
正在定点医疗机构隔离治疗中的确诊病例、疑似病例；
正在定点医疗机构隔离医学观察中的无症状感染者；
正在实施医学观察的确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者；
来自疫情防控重点地区和高风险地区的人员。
2.“苏康码”黄色人员是指：
来自疫情中风险地区的人员；
实施居家观察未满 14 天的治逾出院的确诊病例或无症状感染者；
有发热、干咳、气促、乏力、呼吸道症状的人员。
3.“苏康码”绿色人员是指：
本地居民，未被判定为高风险、中风险的人员；
来自疫情低风险地区，且未判定为高风险、中风险的人员。
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