三级综合医院评审细则支撑材料解析(医纠办).docVIP

条款 等级 细则 支撑材料 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 【C】 1.有专门部门统一受理、处理投诉。 1医院应有授权文件； 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 2.投诉管理制度及处理流程（有流程图）； 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 3.见2，投诉处理记录。 【B】 符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 1.首诉负责制度（院科两级）、投诉协调处置机制，以上可并入投诉管理制度； 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 2.实地查看； 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.督导检查记录。 【A】 符合“B”，并持续改进有成效。 前后对比分析记录，患者满意度调查 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。（★） 【C】 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 1.医疗纠纷范围、制度与流程； 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 2. 有法律顾问的聘任文件；律师参与的事件要有记录； 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 3.现场提问。 【B】 符合“C”，并 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 1.案例警示教育； 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.督导检查记录。 【A】 符合“B”，并1.建立发言人制度。 1. 发言人制度； 2.持续改进有成效。 2. 前后对比分析记录。 2.7.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。 【C】 1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 1.投诉途径公示； 2.投诉登记记录； 3.规范投诉处理程序。 3.投诉处理程序流程 【B】 符合“C”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 投诉档案资料 【A】 符合“B”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。 归档资料，定期分析报告。 2.7.3.1 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。外联部负总责 【C】 1.建立患者及员工投诉渠道。 1.投诉管理制度； 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 2.投诉登记记录； 3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 3.投诉意见用于改进工作的记录。 【B】 符合“C”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 投诉管理措施（或在绩效考核办法、员工年度考核及职能部门工作评价中体现），相关部门提供落实管理措施的原始资料。 【A】 符合“B”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 满意度调查报告（包括患方、院内员工） 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 【C】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 培训记录； 【B】 符合“C”，并 开展典型案例教育。 案例教育记录 【A】 符合“B”，并 有培训效果评价。 考核记录、评价分析记录（要求掌握防范、处置纠纷的相关知识，体现培训前后认识程度的变化）。