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孕产妇妊娠风险筛查评估表
未发现妊娠合并症、并发症标识为“ 绿色 ”(低风险)
所有妊娠合传染性疾病(病毒性肝炎、梅毒、 HIV 、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染)标识为“ 紫色 ”,除 紫色 标识
孕妇可能伴有其他颜色外,如同时存在不同颜色分类,按照较高风险的分级标识。对辖区内妊娠风险分级为“ 橙色 ”和“ 红色 ”的
孕产妇建立专门台帐,专案管理。
分级 黄色(一般风险) 5 分 橙色(较高风险) 10 分 红色(高风险) 20 分
1.基
年龄 40 岁
本
体质指数: BMI ≥28
情
况
心血管系统
呼吸道
重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、
消化系统 肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
肾脏疾病 (目前病情稳定 慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期 (肌 急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全(肌酐超过正常
2.妊 泌尿系统 肾功能正常) 酐超过正常值上限) 值上限的倍)
娠
* 需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、
合 垂体泌乳素瘤
并 内分泌系统 肾性尿崩症(尿量超过 4000ml/ 日)
症
*
*
血液系统
*
神经系统
免疫系统 免疫系统疾病活动期
恶性肿瘤治疗后无转移无复发
智力障碍
其他 精神病缓解期
三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退
先兆早产 *
3.妊 妊高征 *
娠
羊水异常
并 *
胎盘情况
发
母子血型 * 已有过 Rh 溶血症
症
其它 红色预警范畴疾病产后尚未稳定
两种以上高危因素时总高危评分可由各单项相加累计,但其高危级别则以单项中最高者记录。
备注
2
*体质指数( BMI )=体重(公斤)÷身高(米)的平方,即 kg/m 。 注:体重以非孕期和孕 12周前为准。
评分要求: 分级,轻( 5 分)、中( 10-15 分)、重(≥ 20 分)。
初筛: 孕妇初诊建册时,通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评: 对首次行产前检查的孕妇进行评
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