药物性肝病总结.pdfVIP

药物性肝病部分总结 （在 2015 年中华医学会肝病学分会药物性肝病指南基础上又检 索了近几年的文章，微调了一些内容，肯定有不当之处，请多多指正。） 一． DILI 的临床分型和表现： （一）、临床分型： 1. 固有型和特异质型：是基于发病机制的分型。固有型 DILI 也 可称为中毒型，具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体 差异不显著。固有型 DILI 已相对少见，除非收益明显大于风险的药 物，才能批准上市。特异质型（IDILI）具有不可预测性，现临床上较为 常见，个体差异显著，与药物剂量常无相关性，动物实验难以复制，临 床表现多样化 [1-5] 。多种药物可引起 IDILI [1-5] 。 IDILI 又可分为免疫特异质性 （过敏性）DILI 和遗传特异质性 （代谢性）DILI。免疫特异质性 DILI 有两种表现，一是超敏性，通常 起病较快（用药后 1 ～6 周），临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增 多等，再次用药可快速导致肝损伤 ；另一种是药物诱发的自身免疫性 损伤，发生缓慢，体内可能出现多种自身抗体，可表现为 AIH 或类 似原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等自身免 疫性肝病，多无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。 遗传特异质性又称代谢特异质性，常为药物代谢酶遗传多态性造 成代谢能力低下，使药物原型和中间代谢产物蓄积而发病。起病缓慢 （最晚可达 1 年左右），通常无免疫反应特征，再次用药未必快速导致 肝损伤 [1-7] 。 2. 急性 DILI 和慢性 DILI 是基于病程的分型。 慢性 DILI 定义为：DILI 发生 6 个月后，血清 ALT 、AST 、ALP 及 TBil 仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组 织学证据。3. 肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型 是基于受损靶细胞类型的分类。1989 年，国际医学科学组织理事会 （CIOMS）将药物性肝损害分为肝细胞性、胆汁淤积性和混合性。后由 美国食品药品监督管理局药物肝毒性委员会修订，三型诊断标准如下 [8-9] ： （1）肝细胞损伤型：ALT ≥3 ULN，且 R≥5 ； （2）胆汁淤积型：ALP ≥2 ULN，且 R≤2 ； （3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且 2 ＜R ＜5。若 ALT 和 ALP 达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。 R ＝（ALT 实测值/ALT ULN）/ （ALP 实测值/ALP ULN）。在病程 中的不同时机计算 R 值，有助于更准确地判断 DILI 的临床类型及 其演变。新近有研究提出“新 R 值（new R, NR）” ，与 R 的不同是取 ALT 或 AST 两者中的高值进行计算。 肝血管损伤型 DILI 相对少见，发病机制尚不清楚，靶细胞可为 肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等的内皮细胞，临床类型包括 肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德 -基亚里综合征（ BCS ）、可引起特发性 门静脉高压症（IPH）的肝汇管 区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH ）等 [6,7,10] 。致 病药物包括含吡咯双烷生物碱的草药、某些化疗药、同化激素、避孕 药、免疫抑制剂及 ART 等，其靶向的血管内皮细胞各有不同或存在 交叉。例如，SOS/VOD